[科普中国]-炎症性肠道疾病及其伴发的葡萄膜炎

炎症性肠道疾病包括溃疡性结肠炎和Crohn病两种类型，两种疾病均可引起或合并葡萄膜炎、关节炎等疾病。病因不明，推测与多种因素有关，可能包括感染、自身免疫、精神因素和毒性因素。

病因1.感染因素

由于本病病理改变和临床表现很像痢疾而认为是慢性痢疾；也曾被怀疑其他细菌或病毒等，但均未完全被证实。Mitchell用Crohn病患者小肠组织转移到动物可引起与Crohn病相似改变，有人研究这种转移的因子可能是病毒或变体的细菌。

2.免疫因素

曾有人报告本病是由于对食物过敏，如牛奶或其他蛋白，排除这种食物病情有所好转。有人发现本病患者血清有抗结肠抗体，因而认为是自身免疫性疾病。也证明有其他抗体如RF、ANA存在，并发现免疫复合物高，抗原性质不明，抗体为IgG。Pedmann证明本病患者血循环内有细胞毒性淋巴细胞，这种细胞当手术切除结肠后则消失。Shorter等研究指出IgM结合于这种细胞，并证明这种细胞与结肠细胞和肠细菌抗原有交叉反应。这可解释为患者血液不足或外伤时破坏了正常黏膜屏障而形成对某种肠微生物抗原的致敏，正常人免疫因素可抑制这种超敏反应，当患者无能力抑制这种炎症反应，则可由于新的细菌或肠黏膜周期性被刺激，而表现为疾病的重新活动。严重病例可伴有多发性关节炎和皮疹，因而认为本病是一种慢性胶原性疾病，是由自身免疫反应引起的。

3.精神因素

本病多由于患者情绪紧张或精神创伤而引起发病或诱发病情恶化。有人认为神经精神因素可能是本病的原因之一。大脑皮质活动障碍可通过自主神经系统的功能紊乱，产生肠道及其血管的平滑肌痉挛，而形成结肠黏膜的糜烂和溃疡。

4.免疫遗传基因

Asguith研究IBD患者的HLA，发现HLA-A11和HLA-B7增加；Nahir发现HLA-A2、HLA-BW35和HLA-BW40增加，与正常对照组差异无显著性，但伴有AS或骶髂关节炎的IBD患者HLA-B27是增加的。说明本病可能与免疫遗传基因有关。

临床表现1.胃肠道病变

溃疡性结肠炎的特征是弥漫性浅表黏膜的溃疡，临床上典型地表现为左下腹部痉挛性疼痛，复发性黏液便或脓血便，或表现为腹泻或水样便，易出现脱水、电解质紊乱、中毒性巨结肠、发热、食欲减退、体重减轻、贫血等表现，长期慢性溃疡性结肠炎的患者，特别是儿童患者易发生结肠癌。

Crohn病的特征是出现非干酪样坏死性肉芽肿，临床上典型地表现为右下腹部绞痛，伴有腹泻或便秘，经常有恶心、呕吐、右下腹部肿块、发热、体重减轻、贫血等表现，个别患者可出现肠道狭窄、腹腔内脓肿、腰大肌脓肿、肛周瘘管、肛周脓肿等并发症。

2.眼部病变

炎症性肠道疾病患者中1.9%～23.9%出现眼部损害，主要表现为葡萄膜炎、巩膜外层炎、巩膜炎和角膜炎，此外尚可引起眼眶炎性假瘤、球后视神经炎等。

（1）葡萄膜炎 葡萄膜炎是炎症性肠道疾病最常见的眼部病变，报道有高达17%的炎症性肠道疾病患者发生葡萄膜炎。另报道，溃疡性结肠炎患者中发生葡萄膜炎者约占14%，Crohn病患者中发生葡萄膜炎者约占8%。葡萄膜炎通常发生于肠道病变之后，但在少数患者也可发生于肠道病变之前。葡萄膜炎常累及双眼，但双眼炎症通常是先后出现和交替复发。

（2）巩膜炎或巩膜外层炎 巩膜受累是炎症性肠道疾病的另一种常见的眼部病变，女性易发生此种眼部病变。可表现为急性巩膜外层炎和急性巩膜炎两种类型。巩膜外层炎累及单侧，也可累及双侧，可以是结节性炎症，也可为弥漫性炎症。巩膜外层炎与肠道病变的活动性有密切的关系，它几乎均见于Crohn病，常于肠道病变出现数年后发生，易发生于有关节炎和其他全身性改变（如贫血、皮肤病变、口腔溃疡、肝胆疾病）的患者。巩膜炎在炎症性肠道疾病患者中的发生率为2.06%～9.67%，可表现为结节性、坏死性或弥漫性。巩膜炎可反复发作，严重者可出现巩膜软化甚或穿孔，也常引起葡萄膜炎。巩膜炎也多见于有关节炎和其他全身性病变的患者，多发于肠道疾病恶化时。

（3）结膜炎 结膜炎也是炎症性肠道疾病的一个常见眼部表现，可同时伴有葡萄膜炎、角膜炎及角膜基质炎。

（4）角膜病变 比较少见，可伴有或不伴有巩膜炎。可表现为两种类型，一种是上皮或上皮下灰白色点状浸润，另一种为上皮下或前基质层出现片状浸润。病变多出现于周边角膜，严重者可引起角膜溃疡。

（5）其他 眼眶炎性假瘤是一个少见的眼部病变，多见于女性；其他尚可出现眼外肌麻痹、眼眶炎、眶蜂窝织炎等。

3.关节炎

关节炎是炎症性肠道疾病的一个常见表现，主要表现为两种类型，一种为周围型关节炎，另一种为骶髂关节炎和脊椎炎。

周围型关节炎通常于肠道病变发生半年至数年后出现，在少数患者关节炎可先于肠道病变或与其同时出现。关节炎多呈急性发作，表现为单关节炎或少关节型关节炎，任何关节均可受累，但以膝、踝关节受累最为常见。关节炎常表现为关节红肿疼痛，可呈游走性，炎症一般持续1～2个月，少数可持续1年以上，一般不遗留永久性的关节损害。关节炎与肠道病变多有密切的相关性，并多见于有其他全身性病变（如皮肤病变、口腔溃疡、葡萄膜炎等）的患者。在溃疡性结肠炎患者，结肠受累者比仅有直肠受累者易发生关节炎。在Crohn病患者，结肠受累者比小肠受累者易发生关节炎。

骶髂关节炎和脊椎炎发生率与周围型关节炎发生率大致相似，其临床表现与强直性脊椎炎所致者相似，其进展与肠道病变无明显的联系，出现此种关节炎的患者多为HLA-B27抗原阳性，易发生葡萄膜炎，尤其易发生急性非肉芽肿性前葡萄膜炎。

4.其他改变

（1）皮肤病变 炎症性肠道疾病所引起的皮肤病变主要表现为两种类型，一种为结节性红斑，另一种为坏疽性脓皮病。这些皮肤病变主要是由小血管的血管炎所引起的。

（2）口腔溃疡 此种疾病也可引起口腔溃疡，但发生率低，约4.9%，表现为疼痛性的口腔溃疡。

各种肠炎可根据粪便的特殊表现，空肠活检结果以及证明有PAS阳性的细胞颗粒。诊断时要排除其他特异性肠炎。

检查1.大便常规检查

明确有无混有血液、脓液及黏液，并注意大便性状。

2.血液常规及电解质检查

明确有无电解质紊乱及贫血情况。

诊断根据临床表现及检查可确诊。

治疗1.全身病变的治疗

炎症性肠道疾病的肠道病变一般用糖皮质激素或柳氮磺胺吡啶治疗，严重者可选用甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环磷酰胺、苯丁酸氮芥、环孢素、麦考酚酸酯、抗肿瘤坏死因子抗体或可溶性肿瘤坏死因子受体等治疗。由于肠道病变引起的吸收障碍，患者可出现贫血、电解质紊乱、营养障碍，在治疗中应注意纠正。对于严重而又顽固的肠道病变，可考虑手术切除受累的肠管。

关节炎通常用糖皮质激素和非甾体消炎药治疗，切除病变的肠管对关节炎也有缓解作用，中医中药对关节炎也有较好的治疗作用。

2.葡萄膜炎的治疗

（1）前葡萄膜炎 对于急性严重的前葡萄膜炎，可用0.1%地塞米松滴眼剂点眼；普拉洛芬滴眼剂点眼；2%后马托品眼膏或滴眼剂点眼；在前葡萄膜炎得到控制后，应根据炎症的严重程度调整点眼频度；对于出现反应性视盘水肿或黄斑囊样水肿者，可短期给予糖皮质激素口服或后筋膜囊下注射地塞米松，也可联合非甾体消炎药口服治疗；对于出现反复发作的顽固性前葡萄膜炎，应使用糖皮质激素口服治疗和（或）其他免疫抑制药（如环磷酰胺、苯丁酸氮芥、环孢素、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等）治疗。

（2）中间、后和全葡萄膜炎 对于出现中间葡萄膜炎、脉络膜炎、视网膜炎、视网膜血管炎等眼后段受累者，一般需要较长时间的药物治疗。可首先选用糖皮质激素口服，如泼尼松，早晨顿服，待炎症减轻后则逐渐减量，至20mg/d时应治疗一段时间（一般需4个月以上），以后再逐渐减量。如治疗无效，则宜加用或改用其他免疫抑制药，如苯丁酸氮芥口服，此种治疗一般需持续半年以上，有时需1年以上；如患者合并有关节炎，可选用甲氨蝶呤口服，每周7.5～1.5mg；也可选用环孢素、硫唑嘌呤、环磷酰胺等免疫抑制药。研究显示针对肿瘤坏死因子的生物制剂对炎症性肠道疾病及其伴发的顽固性葡萄膜炎有较好的治疗作用。

对于出现浆液性视网膜脱离和严重视网膜血管炎的患者，则应给予大剂量糖皮质激素治疗如泼尼松口服，也可联合上述其他免疫抑制药治疗。

对于一些伴有严重肠道病变的顽固性葡萄膜炎患者，切除病变的肠管有可能使葡萄膜炎得到改善，也可能减少或预防葡萄膜炎的复发。

3.其他眼部病变

巩膜炎和巩膜外层炎可给予糖皮质激素（如地塞米松）、非甾体消炎药（如普拉洛芬）等滴眼剂点眼治疗，顽固的巩膜炎往往需用糖皮质激素口服治疗或联合硫唑嘌呤、环磷酰胺、苯丁酸氮芥、环孢素等治疗。

角膜病变可选用糖皮质激素滴眼剂点眼治疗，视神经炎、眼眶炎性假瘤等可选用糖皮质激素或其他免疫抑制药全身治疗。

预后炎症性肠道疾病伴发的葡萄膜炎的预后主要取决于治疗是否及时正确，有无并发症的发生。一般而言，经过正确的治疗，多数患者可获得较好预后，难以控制的葡萄膜炎的复发和继发性青光眼可导致视力丧失。