[科普中国]-十二指肠胃反流及胆汁反流性胃炎

十二指肠内容物胆汁、胰酶及碱性肠内容物反流入胃内称十二指肠胃反流（DGR），碱性反流或胆汁反流是一种常见的病理现象。过去人们认为某种程度上的DGR有助于缓冲胃内酸度。过量的DGR由于十二指肠胆汁内容物破坏胃黏膜屏障而导致胃炎。

病因十二指肠反流液致病尚有以下因素：①胆汁在酸性介质中，特别在缺血条件下对胃黏膜损害作用加重。②胆汁加胰液和含有溶血卵磷脂的十二指肠液对胃黏膜的破坏作用最大。③胃溃疡患者，胃内胆汁浓度较高者，胃肠吸引液中革兰阴性需氧菌的生长增多。④在有临床症状的患者中，胃液中去氧胆酸的浓度增高。⑤胃排空迟缓，延长了胆汁和胃黏膜的接触时间。

临床表现患者常诉中上腹持续性疼痛，饭后加剧，制酸药无效，甚至反而加重症状。少数患者可表现为胸骨后疼痛，上腹部饱胀感，常在晚间或清晨空腹时呕吐，时而混有食物和胆汁，呕吐后症状并不缓解。

检查1.胃内pH值监测

24h胃内pH值连续监测可作为检测DGR的一种有效方法，试验在近似生理条件下进行，可获得白昼（包括进餐、餐后）、夜间24小时立、卧位的全部资料。正常人空腹时胃内pH值很少>2，进食及餐后pH升高进餐可使胃内pH值升至4.0以上，30～40分钟左右回到基线。在后半夜或清晨可见短时的pH值升高pH值从基线上升至4～6，有人将此称之为pH逆转现象或胃液碱化，可能与十二指肠胃反流有关，也有人认为与迷走神经活动减弱有关，或与泌酸功能低下有关。

2.胃液Na+测定

十二指肠液Na+浓度较高，并稳定在146mmol/L左右，比肠液中胆汁的浓度还稳定（胆汁是间断的从胆道排入肠道），同时反流入胃中的Na+不被胃酸破坏和失活并具备检测方便的特点，可作为DGR的一个诊断指标。

3.空腹胃液胆酸测定

胆酸常见于有DGR的胃内，且不被胃酸破坏，可作为十二指肠液的“标记物”。测定其在胃液内的浓度对了解反流程度有重要意义，应用99mTc-EHIDA扫描显示胆囊收缩平均间隔时间为70分钟。因而持续收集胃液，测定其胆酸含量可提高DGR诊断的阳性率。

4.微量胆红素测定

24小时胆汁反流监测仪DGR物中的主要成分是碱性肠液、胆汁及胰酶等。用胆红素的存在来评估是否有DGR发生生理性或病理性。

5.胃镜和组织学检查

胃镜下可直接观察到胆汁反流，胃黏膜被染成黄色，并可见胃黏膜充血水肿呈颗粒状血管改变较明显，组织脆弱或有糜烂、坏死及出血灶。组织学检查：除有明显的炎细胞浸润外，尚可见到小片状糜烂、坏死、肠化生、不典型增生等改变。内镜可了解反流的程度、胃炎的严重性，但内镜下不能定量且内镜检查本身可引起反流的发生，因此有较高的假阳性率出现。

6.放射学检查

早期诊断DGR是采用插管法，将导管插入十二指肠，注入硫酸钡溶液，在X线透视下观察钡剂反流入胃的情况，由于插管导致的患者不适感和对幽门生理功能的影响，且在判断常常时有主观色彩，因此假阳性率较高。

7.胃肠压力测定

用压力传感器或灌注式导管测定胃窦、幽门及十二指肠壶腹部的压力，DGR患者大多数有胃窦、幽门压力降低，十二指肠壶腹部压力上升。

8.胃内碱灌注激惹试验

当胃内灌注碱性溶液后出现上腹痛、伴有或不伴有恶心者均列为灌注阳性。此试验敏感，简单易行并具有特异性。

9.核素检查

目前一致认为99mTcEHIDA放射性核素扫描技术是DGR定量的“金指标”，优于胃镜检查及空腹胆酸测定。

10.超声检查

此法代表DGR评估技术的飞跃，非侵入性，可重复性好并能量化DGR。

诊断如果有明确的胃手术、胆肠吻合术等病史，有典型的症状和胃镜检查及病理组织学检查，诊断DGR和BRG并不困难；如无手术史、DGR和BRG的临床症状并无特异性，诊断较为困难。可借助于超声检查、核素技术、胃内24小时pH监测或胃内24小时胆红素监测手段评估和诊断。

鉴别诊断1.淋巴细胞性胃炎

是新近确认的一种胃炎，以T淋巴细胞密集浸润于胃黏膜的表面上皮及小凹上皮为特点，并以胃体黏膜最为显著。淋巴细胞性胃炎可并发于痘疹样胃炎、HP感染胃炎、乳糜泻、胃黏膜皱襞巨肥症、淋巴细胞结肠炎、胶原性结肠炎等病，其中以痘疹样胃炎最常见。

2.嗜酸性胃炎

是以胃壁任何一层或各层都有显著的嗜酸性细胞浸润为特点的慢性胃炎。本病好发于有过敏性状态或外周性嗜酸细胞增多症患者，也可能是嗜酸性胃肠炎的一部分。病变最易侵犯胃窦部黏膜，儿童患者胃窦部受累几乎达100%。

并发症患者常有贫血、体重减轻、慢性腹泻和失眠多梦、心悸等神经官能症症状。

治疗1.内科治疗

（1）一般治疗 卧床休息，清淡饮食，少量多餐、戒烟禁酒。

（2）药物治疗 使用能抑制或减少反流和保护胃黏膜的药物下列药物可以选用。①考来烯胺（消胆胺）服用后可与胆酸结合，减少可溶性胆酸的浓度，防止胃炎的发生，用药时间超过3个月，并要求补充脂溶性维生素。②多潘立酮是胃多巴胺受体阻滞药，加强胃肠蠕动，促进胃排空，减少胆盐和黏膜接触时间。③新一代全胃肠道促动剂西沙必利（普瑞博思）是5-HT4受体激动剂，协调胃窦、幽门十二指肠运动增加胃排空，对控制DGR的发生有较好的疗效。④由于胆酸需要在H2的介导下才构成对胃黏膜的损伤，因此抗分泌药对保护胃黏膜有一定的作用。⑤熊去氧胆酸（UDCA）可抑制胆酸的合成，服用后胆汁中有大量的熊去氧胆酸排出，使去氧胆酸和石胆酸的浓度相对减少，故有较好疗效。⑥铝碳酸镁（达喜）是层状晶格结构体能迅速中和胃酸，可逆性失活胃蛋白酶持续阻止胆酸和溶血卵磷脂对胃黏膜的损伤，增强胃黏膜保护因子作用，治疗胆汁反流性胃炎总有效率可达90%。此外，双八面体蒙脱石（思密达）、复方谷氨酰胺（麦滋林-S）、复方三硅酸镁（盖胃平）、甘珀酸钠（生胃酮）和支链淀粉等均可选用。

（3）静脉高营养治疗 使胃肠道处于休息状态，减少胆汁反流的发生，并补充必要的热量，电解质。

2.外科治疗

某些患者尤其是病情较严重者，药物治疗效果不显著，甚至无效，常须手术治疗，手术的方式有若干，但以Roux-en-Y形手术效果最佳。

预后大部分患者经内科治疗，病情恢复较好。某些患者，尤其是病情较严重者，药物治疗效果不显著，甚至无效，常须手术治疗。

预防如为胃手术后而引起的DGR和BRG，则选择术式非常重要。如为自主神经功能紊乱，过度吸烟、饮酒等生活规律变化引起胃肠激素分泌紊乱而致的DGR则加强体质锻炼，改变生活方式非常重要。