[科普中国]-外伤性胆管损伤

胆管损伤是指创伤或者腹部手术误伤引起的肝内、外胆管的损伤，分为创伤性和医源性胆道损伤两大类，后者占绝大多数。各种胆管损伤的直接结果常表现为胆管感染、胆管狭窄（不全梗阻）和（或）胆瘘形成，以及诸多的继发性肝脏和全身的损害。胆道损伤时，常伴有其他内脏损伤，特别是肝脏的破裂或肝门区其他结构的损伤，也可能伴有胃和十二指肠、胰腺、右肾等损伤，特别是胰头后方的胆管胰管与十二指肠交界部位的复合性损伤，伤情极为隐蔽。

病因外伤所致的胆管损伤较少见，致伤原因多为上腹部的辗轧伤、踢伤、打伤等钝性创伤，或为戳伤、子弹伤等利器穿透伤。胆管损伤也可因折断的肋骨引起。医源性胆管损伤，如胆囊切除术引起的胆管损伤常见的原因有：①解剖变异 如胆囊管过短或缺如，胆囊管与肝总管汇合角度异常、位置过高或过低等；②局部病理因素 如胆囊三角处炎症重，粘连、瘢痕形成，引起局部解剖结构紊乱；③手术操作失误 如误将胆总管当做胆囊管结扎并横断；④热源性损伤 手术过程中用电刀或电凝止血时，由电热传导而引起的胆管壁热损伤和炎症反应；⑤缺血性损伤 手术时剥离胆管周围组织过多，影响胆管血供，造成胆管缺血性损伤，日后产生胆道狭窄。除胆囊切除术外，上腹部手术，特别是肝脏手术时，有时也可误伤胆管。

临床表现对于医源性胆管损伤而言，术中发现胆管损伤非常重要。术后主要表现是胆汁外溢，伤后早期腹腔引流管引流出胆汁，或是发生胆汁性腹膜炎，或是出现梗阻性黄疸，都是胆管损伤的征象。外伤性胆管损伤常为复合性损伤，特别是闭合性腹部挫伤所致，胆管损伤的表现常被休克，腹内出血，腹膜炎或骨折等显著症状所掩盖；有时，胆管胰腺段损伤，胆汁溢入后腹膜，腹腔内没有游离胆汁，更易在探查手术时被遗漏。胆道损伤的后期症状，根据胆管损伤部位，程度和合并伤的不同而不同，但总的表现是胆道感染、胆管狭窄、梗阻性黄疸或胆瘘等。

检查1.血象

血清胆红素升高，低蛋白血症和白细胞计数增加。

2.腹部穿刺

闭合性腹部伤，及时腹部试验性穿刺发现腹腔液内混有胆汁则具有诊断意义，

3.B超检查和CT、MRCP等检查

剖腹前的有关影像学检查，以B超检查为首选，必要时可采用CT、磁共振胰胆管造影（MRCP）或逆行性胰胆管造影（ERCP），可提示肝胆系统失去常态，胆囊、胆道周围有积液。

诊断根据病因、临床表现和腹部穿刺结果发现腹腔液内混有胆汁可以作出诊断。由于胆管损伤常合并其他内脏同时损伤，诊断常在术中发现有胆管损伤时方能确立。如损伤为开放性而有胆汁溢出者，诊断可肯定。

治疗胆管损伤的处理主要应根据发现的时间、损伤程度、损伤胆管及周围组织的炎症情况、患者的肝功能及全身情况而定。

1.术中发现的胆管损伤

①小裂伤或部分管壁损伤，一般可用细的无损伤线缝合修补，不需放置内支撑管。②较大裂伤或横断伤，胆管壁缺损长度小于2cm，应争取行胆管对端吻合，并放置内支撑管6个月以上。③胆管损伤范围大于2cm，应考虑行胆管空肠Roux-en-y吻合，并放置内支撑管6个月以上。

2.肝外胆管横断伤或者术中误结扎

术后因出现梗阻性黄疸才发现，应在术后3周后再次手术，一般行胆管空肠Roux-en-Y吻合，注意术中应切除血供不佳的胆管组织或瘢痕，吻合用可吸收线，打结在吻合口外，并放置内支撑管6个月以上。

3.肝外胆管损伤致胆管狭窄

术后常反复发作胆管炎，并伴不同程度的黄疸，需手术处理，手术要点是吻合口要大，无张力，黏膜对黏膜的近端扩张胆管与空肠Roux-en-Y吻合术，同时取出狭窄上方可能存在的结石，冲洗出脓性胆汁，少数肝外胆管短段狭窄，也可采用经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）并放置胆道内支架。