[科普中国]-直肠腺癌

直肠腺癌属于直肠癌的一种，是指齿状线以上至乙状结肠与直肠移行部之间的腺癌，占结直肠癌的75%～85%，是消化道常见的恶性肿瘤。我国直肠癌的发病率占大肠癌总发病率的60%～70%，但是病因至今仍不甚清楚。我国直肠腺癌位置较低，直肠指检易触及。对于早期癌，可以行根治性手术切除。

病因目前确切病因不明。一般认为直肠腺癌与以下因素相关：

1.饮食因素

如长期高脂肪、高蛋白及低纤维素饮食者，直肠腺癌的发病率增高。

2.直肠腺瘤

直肠腺癌多由直肠腺瘤癌变而来，其中以绒毛状腺瘤癌变率最高，并且腺瘤越大癌变率越高，较大的无蒂宽基腺瘤性息肉较有蒂容易癌变，一般认为腺瘤性息肉是癌前病变。

3.遗传性癌前病变

遗传性非息肉病性结直肠癌、家族性肠结肠息肉病等。

4.大肠炎症性疾病

（1）溃疡性结直肠炎的癌变率在1%～9%。

（2）血吸虫结肠炎：由于血吸虫卵长期沉积于结直肠黏膜，导致慢性炎症、溃疡形成，随之发生癌变。

临床表现1.便血

是直肠腺癌最常见的症状，但常被患者所忽视。便血多为红色或暗红色，混有黏液或脓液，有时伴有血块或坏死组织。

2.大便习惯改变

由于肿块及其产生的分泌物，可产生肠道刺激症状，如便意频繁、排便不尽感、里急后重等症状，但排出物多是黏液脓血状物，以后次数逐渐增多，甚至夜间不能入睡，改变了往日大便习惯。

3.肠道狭窄及梗阻现象

疾病进一步发展，癌肿浸润肠壁周径较大时，使肠腔狭窄，出现腹痛、腹胀、大便变细、变形等表现，晚期为排便困难，直至出现肠梗阻症状。有时在腹部可扪及结节或条索状包块。

4.肛门疼痛及肛门失禁

直肠腺癌一般不出现疼痛，但直肠下段腺癌如浸润肛管部可引起局部疼痛，如累及肛管括约肌则可引起肛门失禁，黏液血便经常流出，污染内裤；癌肿感染或转移，可引起腹股沟部淋巴结增大。

5.其他

直肠腺癌如浸润其他脏器及组织，可引起该处病变症状：侵犯骶神经丛可使骶部及会阴部疼痛，类似坐骨神经部疼痛；侵犯膀胱、前列腺，可引起膀胱炎、尿道炎、膀胱直肠瘘、尿道直肠瘘，女性可引起阴道直肠瘘，即阴道排出粪便或黏液脓血。肝转移后可引起肝肿大及黄疸、腹水等肝功能受损症状，全身症状可有消瘦、贫血等恶液质现象，有时还可出现下消化道大出血及穿孔后引起弥漫性腹膜炎等症状。

检查1.直肠指检

直肠指检是诊断直肠腺癌的最重要的方法，我国75%的直肠癌位于直肠中下段，直肠指检易触及。直肠指检发现肿块时，要记录肿块大小、形态、质地、位置、活动度、占肠腔周径多少、肿块下缘距离肛门的距离等。

2.血CEA检测

大约30%～40%大肠癌患者血CEA检测阳性，尤其肝转移的患者阳性率较高。血CEA对判断直肠癌患者的预后有较大作用，如果术前血CEA的水平高，术后1个月左右恢复正常，说明肿瘤切除较完整；若血CEA恢复正常后经过一段时间又升高，提示肿瘤有复发转移可能。

3.粪便隐血检查

此检查是大规模筛查结直肠癌的重要方法，本法简单、无痛，便于开展。无症状阳性者癌肿发现率在1%以上。

4.直肠镜或结肠镜检查

肠镜检查可以在直视下肉眼作出诊断，而且可以钳取肿块组织作病理切片检查，以确定肿块性质及其分化程度，活检组织行病理检查是确诊直肠癌最好的方法。

5.盆腔磁共振检查、腹盆腔CT

可了解肿瘤的部位、与邻近结构的关系、直肠周围及腹盆腔其他部位有无转移，有助于术前临床准确的分期，制定合理的综合治疗的策略。

6.直肠腔内B超

可为直肠癌的诊断提供参考，可显示出肿瘤浸润的深度、范围和方向，以及邻近组织和器官是否受侵犯，有益于术前对肿瘤的局部侵犯情况进行评估，以制定治疗方案。

7.胸部CT或胸部X线检查

了解肺部、胸膜、纵隔淋巴结等有无转移。利于术前分期，制定综合治疗方案。

诊断根据临床表现及辅助检查不难作出临床诊断。

治疗直肠癌的治疗是以外科手术为主，辅以化疗、放疗或靶向治疗等的综合治疗。

1.手术治疗

手术是早期直肠腺癌的主要治疗方法，凡是能够切除的直肠癌如无手术禁忌证，都应尽早施行直肠癌根治性切除手术；一些不能进行根治性切除术的患者，如出现大出血或者肠梗阻，也需要进行手术，叫姑息手术。

手术方式的选择：根据癌肿所在部位、大小、活动度、细胞分化程度、术前的排便控制能力及术前临床分期等因素进行综合判断，具体如下：

（1）局部切除术 适用于早期瘤体小、局限于黏膜或黏膜下层、分化程度高的直肠癌。

（2）腹会阴联合直肠癌根治术、永久性乙状结肠造口（Miles手术） 适用于癌肿距离肛门小于5cm的直肠癌患者；本术式优点是彻底、根治效果好，但是手术损伤大，形成永久的人工肛门。

（3）经腹直肠癌切除术（Dixon手术） 适用于癌肿距离肛门大于5～7cm的直肠癌患者，切除肿瘤及肠段后，将结肠与直肠或肛管在腹腔内行吻合。该术式保留了肛门及肛门括约肌，患者可以自然排便。

（4）经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术） 适用于因全身一般情况很差，不能耐受Miles手术或者急性肠梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌患者。

近年来出现的腹腔镜辅助手术是一项外科新技术。大量研究表明，腹腔镜下直肠癌根治术的预后与开腹手术相比无差别，但是腹腔镜行直肠肿瘤切除术具有创伤小、术后并发症少、疼痛轻、恢复快等优点。

2.化疗

化疗是治疗大肠癌的一个重要辅助手段，对于已经根治切除者，其目的是预防和降低转移及复发率；对于未能行根治性手术的患者，亦可进行化疗，以抑制肿瘤进展、缓解症状，尽量延长患者生存期。化疗时机有术前、术中和术后之分。化疗给药途径有口服、动脉灌注、门静脉给药、静脉给药、术后腹腔置管灌注给药及温热灌注化疗等。化疗方案的选择要依据患者直肠癌分期、全身情况等因素综合决定。目前最常用的化疗方案是：静脉给药给予“5-FU+亚叶酸钙+铂类”，口服“卡培他滨”等。

3.放疗

放射治疗在直肠腺癌治疗中有着重要的地位，是手术治疗外的一个重要辅助方法。一部分患者手术之后进行辅助的放疗，可以减少复发转移，获得很长生存期。晚期不能手术切除的直肠腺癌患者，应用放疗，大多可以达到缓解症状的目的，特别对于缓解疼痛有较好的效果。放疗时机亦有术前、术中和术后之分。方法有外照射、腔内照射、插植入放疗等。除早期及广泛转移的直肠癌外，原则上都要行术前放疗，尤其对下列患者更有价值：肿瘤恶性程度高、Dukes B、C期、肿瘤巨大较固定。

4.生物靶向治疗

对于晚期或转移性结直肠癌的转化治疗，基于目前大量研究数据，生物制剂（如贝伐珠单抗、西妥昔单抗或帕尼单抗等）与铂类或伊立替康等的联合应用，使患者的手术切除率、生存率均提高，并且部分靶向治疗已获美国国立综合癌症网络治疗推荐，被列为一种治疗选择。

预防综合目前直肠腺癌病因研究，低脂、低蛋白、高纤维素饮食，多食新鲜水果、蔬菜，养成良好的排便习惯有助于预防直肠癌形成；定期行粪便隐血试验、肠镜等检查，有助于早期发现、早期诊断直肠腺癌。