[科普中国]-急性胆源性胰腺炎

胆道结石、炎症等可引起胰管梗阻、胰黏膜屏障受损、胰液外溢、胰腺组织自我消化，形成急性胆源性胰腺炎（ABP）。

病因急性胰腺炎的病因80%以上与胆系疾病和酒精摄入有关，10%的胆囊结石患者会发生急性胰腺炎，近年来，又认识到胆道微结石是急性胰腺炎、尤其是急性复发性胰腺炎的原因之一，20%～30%的胆石症患者在病程中会发生胰腺炎。因此，胆源性胰腺炎在胰腺炎中所占比例估计可超过总数的2/3以上。我国为胆石症多发国家，急性及急性复发性胰腺炎的病因主要为胆系疾病。

临床表现1.症状

（1）腹痛 是本病的主要症状，起始于上腹部，出现早。典型者常突然感到脐上偏左疼痛，持续性，阵发性加重，呈刀割样疼痛。疼痛常放射至肩部、肋骨和腰背部。随着炎症的扩散，腹痛范围可呈带状，或向全腹扩散。

（2）恶心和呕吐 是本病的早期症状，几乎在腹痛的同时出现。初期发作较为频繁，常为喷射状，内容物有食物和胆汁；晚期出现肠麻痹，可呕吐出粪样物。

（3）腹胀 是本病的常见症状。腹胀的程度与胰腺炎的病变程度有一定关系，轻者持续2～3天，重者可持续7天以上，常伴有排气、排便中止。

（4）黄疸 一般较轻，多为阻塞性，但少数出血坏死型患者，黄疸是严重腹腔内感染引起的肝功能受损的表现。

（5）其他 发热、消化道出血、休克等可出现于部分患者。

2.体征

（1）腹部压痛和腹肌紧张 多数患者腹部压痛，以上腹部为主，腹肌多紧张，但其程度不如胃肠穿孔或胆囊穿孔，部分患者有弥漫性腹膜炎表现。

（2）休克 部分患者脉搏加快，血压降低，呼吸加快，面色苍白，表情淡漠，烦躁不安。

（3）出血征象 外溢的胰液沿组织间隙达到皮下脂肪，使毛细血管破裂出血，因而局部皮肤呈青紫色，可见于腰部、前下腹壁或脐周。

（4）肠梗阻及移动性浊音 肠梗阻常为麻痹性。腹腔内出血、渗出较多时，可叩出移动性浊音。

检查1.实验室检查

白细胞计数大多增高，血红蛋白和血细胞比容增加，二氧化碳结合力降低。血糖在发作早期增高，持续数小时至数天。急性坏死型血钙在2～5天开始下降，如果在1.75mmol以下，说明病情较重。血、尿淀粉酶增高是诊断胰腺炎的重要依据之一。急性胰腺炎患者70%～95%表现为血清淀粉酶增高，24小时到达高峰，5天以内恢复正常。 持续增高12天以上者，表示已有并发症。尿淀粉酶增高出现稍迟，持续时间较长。血清脂肪酶在发病后24小时增高。

2.腹腔穿刺

急性坏死型胰腺炎时，腹腔穿刺常可抽到混浊液，且可能见脂肪小滴，并发感染时可呈脓性。腹腔液淀粉酶常增高，往往高于血清淀粉酶，且持续时间也比血清淀粉酶长2～4天。

3.腹部平片

急性胰腺炎患者中有2/3可显示异常。具体表现有：胰腺阴影增大、边缘不清、密度增高、局限性肠麻痹、横结肠截断征（仰卧位时可见结肠的肝曲、脾曲充气，而横结肠中段无气）。

4.胸部透视

可见左侧膈肌升高，中等量左胸腔积液，或左下肺不张。

5.B超检查

可发现胰腺弥漫性肿胀、增大，轮廓线略呈弧状膨出，阳性率可达45%～90%，并可发现胆道疾患。

6.CT检查

是现代灵敏的非侵入性诊断方法，70%～90%的患者有不正常表现，如局灶性或弥漫性胰腺增大，密度不均，外形不规则，胰腺或胰腺周围液体积聚等。

诊断急性胰腺炎的诊断目前仍缺乏统一标准，常要结合临床、生化指标和影像学检查结果作出综合判断。

鉴别诊断早期或水肿型胰腺炎应与胃十二指肠溃疡、急性胆道疾病、肠梗阻及阑尾炎等相鉴别。出血坏死型胰腺炎需与胃十二指肠溃疡穿孔、绞窄性肠梗阻、肠系膜血管栓塞、心肌梗死等相鉴别。通过一些特殊检查仍不能鉴别时，应作剖腹探查。

并发症胆源性胰腺炎比其他原因引起的胰腺炎并发症更多。

1.局部并发症

有急性胆管炎、胰腺脓肿、假性囊肿、胰腺坏死、大量腹水、门静脉栓塞、十二指肠梗阻等。

2.全身并发症

重症胰腺炎在病后数天内可出现多种严重全身并发症，如呼吸衰竭、胸腔积液、急性肾衰竭、循环衰竭、消化道出血、胰性脑病、败血症、糖尿病、弥散性血管内凝血等。治疗1.控制饮食和胃肠减压

症状轻者进食少量清淡流食，恶心、呕吐、腹胀明显时，需胃肠减压。

2.支持疗法

静脉补充电解质，维护足够的循环血容量，补充足够、全面的营养，对于提高本病疗效十分重要。

3.应用抗生素

主要是抑制肠道细菌生长，预防和控制继发感染。

4.抗胰酶疗法

抑制胰腺分泌的措施均可应用。

5.手术治疗

本病的ERCP取石或手术时机以及手术方式目前还有争论。目前的趋势是，在积极对症、支持疗法的基础上，待患者的急性症状缓解后再采取延期手术。手术多在急性发作后7天左右进行。但是对于诊断不肯定和经使用各种支持疗法病情仍进行性恶化者，应及时ERCP取石或手术治疗。手术方式应根据胆道病变的不同而选择。对于胰腺本身的处理可采用胰腺引流、胰腺切除等术式。

预后急性水肿型预后良好，但如果胆道病变治疗不彻底，一次发作后常有频繁发作相随。出血性坏死型预后仍较差，可出现多种并发症。