[科普中国]-高钙性肾病

高钙性肾病是指高钙血症（>2.75mmol/l）及/或高钙尿症（尿钙过多）引起的肾小管间质病变，严重者可出席肾小球滤过率下降。临床表现主要为以肾小管功能障碍、肾功能衰竭（急性或慢性）以及泌尿系结石等三大征候群。部分高钙性肾病患者可同时发生全身多系统软组织钙化。肾脏自身病变引起的局部钙化、海绵肾等不包括在此范围内。

病因血清钙浓度的变化主要与骨骼、肾小管和肠道三个器官功能的变化有关。而这几个器官与钙磷代谢有关的功能，则受甲状旁腺激素、1.25（OH）2维生素D3和降钙素等内分泌激素的调节。因此，血清钙浓度的升高，常常与骨骼释放钙增多、肠道钙吸收增多或尿钙排出减少有关；同时，又与体内甲状旁腺激素（PTH）或1.25（OH）2维生素D3的浓度过高有关。高钙血症的原因可见表。高钙尿症则与肾小管钙重吸收减少、尿钙排出（尿钙排出百分比）增多有关。

高钙血症的病因：

1.甲状旁腺素过多

原发性甲状旁腺机能亢进症,重度继发性甲状旁腺机能亢进症（三发性甲状旁腺机能亢进症）,异位PTH的分泌。

2.维生素D过多

维生素D中毒（包括医源性维生素D过多）,慢性肉芽肿、结节病、结核病、组织胞浆菌病，恶性淋巴瘤等。

3.骨吸收增加

恶性肿瘤骨转移，常见于多发性骨髓瘤、乳腺癌、前列腺癌等。

4.肾小管钙重吸收增加

家族性低尿钙性高钙血症，应用噻嗪类利尿剂。

5.其他

甲状腺功能亢进症、维生素A过量；艾迪生病、肢端肥大症、血管活性肠肽瘤（VIP瘤），乳碱综合征，药物（氨茶碱、雌激素和抗雌激素制剂、雄激素等）应用不当。

在高钙血症的病因中，以甲状旁腺机能亢进症最为常见，其次为恶性肿瘤引起的高钙血症，以及维生素D过多、结节病等。

临床表现高钙性肾病临床上除原发病的表现外，主要表现为高钙血症症状、肾脏损害（包括肾小管功能障碍，急、慢性肾功能衰竭、泌尿系结石等），以及多系统软组织钙化等。

1.高钙血症表现

高钙血症症状与血钙升高的速度、程度和病人对高血钙耐受性有关,并与原发疾病相关连。血钙浓度2.75～3.0mmol/L时，为轻度高钙血症，大多数无症状，或症状较轻。血钙3.0～3.5mmol/L为中度，多有临床症状。早期即有多尿、夜尿、口渴、多饮、甚至脱水症状。当血钙超过3.5～4.0mmol/L为重度高钙血症，则多个系统出现明显临床症状，甚至出现高钙血症危象。

（1）各系统症状 四肢肌肉无力，双手持物困难，下肢行走困难；厌食、恶心、呕吐、便秘，并发溃疡病及消化道出血、穿孔；意识淡漠、嗜睡、木僵、谵妄、抽搐、重则昏迷、但多无局部神经系定位症状；高血压、心肌缺血、QT间期缩短、心律紊乱（早搏，甚至心房纤颤，室颤等）、心力衰竭。

（2）高钙血症危象 当血钙急骤升高，达到3.7mmol/L（15mg/dl）以上时，即可发生高血钙危象。病人可有意识障碍、昏迷、顽固性高血压、心律紊乱、心房纤颤、心力衰竭、进行性少尿、急性肾功能衰竭、脱水和电解质紊乱。如不及时抢救，可危及生命。

2.肾损害表现

高钙性肾病主要表现为肾小管—间质功能障碍、急、慢性肾功能衰竭和尿路结石。肾小管间质损害为高钙性肾病的主要征象。持续高钙血症在短期内即可引起肾组织学改变，主要累及髓襻升支、远位肾小管和集合管。首先钙离子在肾髓质浓集、沉积，并进入肾小管上皮细胞，引起细胞变性、坏死，并可能从基底膜脱落，导致肾小管闭塞，及其近端扩张。病程迁移过久，肾小管萎缩、间质纤维化等慢性间质性肾炎等改变。最终累及肾小球，肾小球玻璃样变、纤维化。临床上早期即有多尿、低渗尿、肾性糖尿、氨基酸尿、肾小管性蛋白尿，常伴有脱水、低钾血症、低镁血症。原发性甲旁亢时，多为低磷血症，而维生素D过量，血磷可能升高。原发性甲旁亢时，因PTH抑制肾小管HCO3-重吸收，多伴发代谢性高氯性酸中毒。而其他病因时，因高血钙抑制PTH分泌，增加肾小管HCO3-重吸收，导致代谢性碱中毒。

由于高钙血症引起肾血管收缩，肾小球滤过率下降，肾小管上皮细胞脱落和结晶引起小管堵塞，以及脱水、肾血流量减少，可引起急性肾衰竭或慢性肾衰竭急剧加重。长期高血钙，肾实质钙盐沉积，最终双肾萎缩，并导致慢性肾功能衰竭。高钙血症时尿钙增加，易并发结石。

3.多系统软组织钙化

当血清钙磷浓度增高，其乘积超过60～70（mg/dl）2时，易发生异位钙盐沉积。异位钙化较易发生于血管壁、关节周围、心肌、肺泡壁、胃壁、肾实质等，并发生相应的功能障碍。

诊断1.血液检查

可发现高钙血症、低磷血症、低钾血症、低钠血症、低镁血症、高氯血症、肾小管酸中毒，及BUN和血肌酐增高，肌酐清除率降低，血清碱性磷酸酶及PTH水平增高。。

2.尿液检查

蛋白尿多为轻度，以低分子蛋白尿为主，尿液常规检查有时可见红细胞、白细胞、细胞管型，偶见钙管型。尿钙增多，男性高于7.5mmol/24h，女性高于6.2mmol/24h。如果高钙血症伴以尿钙排泄率低，FEca3mmol/l（12mg/dl）者，尤其高钙血症危象时，需积极降钙治疗，以防出现生命危险，并争取时间为原发病治疗创造有利条件。具体措施如下：

1.扩容、利尿治疗

首先应补充生理盐水以纠正脱水，增加肾血容量，促进尿钙的排泄。同时并用襻性利尿剂（如呋塞米），以抑制髓襻升支等部位水钠重吸收，减轻心脏负荷，并促进尿钙排泄。

2.抑制钙盐肠道吸收

糖皮质激素可抑制维生素D活性，抑制肉芽肿内单核细胞合成维生素D，从而抑制肠钙吸收及抑制肾小管回吸收钙盐，增加尿钙排出。可给予氢化考的松，或甲基强地松龙静点治疗，一般应用3～5天。也可短期口服强地松，一般3～7天。

3.抑制骨钙的吸收

降钙素作用于破骨细胞降钙素受体，抑制破骨细胞的骨吸收，同时减少肾小管钙的重吸收，增加尿钙排泄。常用鲑鱼降钙素、鳗鱼降钙素。

4.其他药物

钙络合剂EDTA适用于致命性心律紊乱。

5.透析

适用于急重症高钙血症，如高血钙危象，尤其血钙>4.5mmol/l（18mg/dl），及/或伴以肾功能衰竭者。血透时可采用无钙或低钙透析液，以达到迅速降低血钙目的。