[科普中国]-小儿心律失常

小儿心律失常可分为窦性心律失常（包括：窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐）、游走性心律、窦房传导阻滞、窦性静止、病态窦房结综合征、过早搏动、室上性快速心律失常（阵发性室上性心动过速、紊乱性房性心动过速、心房扑动及心房颤动）、阵发性室性心动过速、心室扑动和颤动、房室传导阻滞、室内传导阻滞、预激综合征、Q-T间期延长、几种特殊类型的心律失常（如：冠状窦心律和左房心律、加速性交界性心动过速、加速性室性自搏心律）。

分型诊治**（一）窦性心律失常**

心脏激动虽起源于窦房结，但其频率或节律有变化的心律。

1.窦性心动过速

简称窦速，指窦性心律频率超过正常范围上限。

（1）心电图特点

1）P波呈窦性（指Ⅰ、V6导联P波直立，aVR导联倒置，Ⅱ、aVF、V5导联大多直立，同一导联P波形态相同。）P-P间距缩短，P-R间期不小于正常低限（0.10秒，婴儿0.08秒）。

2）心率大于下列范围：140次/分，1～6岁者>120次/分，>6岁者>100次/分。

3）心率过快时，P波与T波可重叠，P-R段及ST段可下降，T波平坦甚至倒置。

（2）临床意义

1）运动、兴奋、紧张、疼痛、哭闹、直立调节障碍；

2）应用药物（交感神经兴奋药、副交感神经抑制药）或摄入刺激性食物（酒、咖啡等）；

3）发热、感染、出血、贫血、休克；

4）器质性心脏病（先天性心脏病、心力衰竭、感染性心肌炎、各种心肌病、心内膜弹力纤维增生症、二尖瓣脱垂、川崎病及缺血性心脏病、风湿热及风湿性心脏病、结缔组织病、先天性或获得性长Q-T综合征、心导管检查及心脏手术、心脏肿瘤等）、β受体功能亢进、心脏神经官能症、甲状腺功能亢进症等。

（3）鉴别要点窦速应与阵发性室上性心动过速（室上速）鉴别（表1）。

表1窦速与室上速鉴别

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（4）治疗病因治疗。

2.窦性心动过****缓

简称窦缓，指窦性心律频率低于正常范围下限。窦性心动过缓可伴有窦性心律不齐、窦房传导阻滞、窦性静止、交界性或室性逸搏等。

（1）心电图特****点

1）P波呈窦性，P-P间距延长。

2）心率小于下列范围：6岁者0.16秒。

3）窦性心律不齐可伴随窦缓。

（2）临床意义多为呼吸性窦性心律不齐，即吸气时心率增快，呼气时心率减慢。与呼吸无关的窦性心律不齐，较少见，可能为自主神经系统张力不平衡所致。亦可见于迷走神经张力增高、应用药物（副交感神经兴奋药、交感神经抑制药、洋地黄等）、器质性心脏病。

（3）治疗针对病因治疗。

（二）游走性心律

起搏点游走于窦房结内或窦房结至房室结之间，发出不规则激动。

1.心电图特点

（1）窦房结内游走性心律P波呈窦性，但同一导联中P波形态略有不同，P-P间距不等（与呼吸无关）；P-R间期不等，>0.10秒。

（2）窦房结至房室结间游走性心律P波呈窦性，但同一导联中P波形态有明显周期性变化，可从直立转为平坦继而倒置（与呼吸无关）；P-R间期不等。

2.临床意义

同窦性心律不齐。

3.治疗

针对病因治疗。

（三）窦房传导阻滞

窦房结至心房的传导时间逐渐延长（Ⅰ度窦房传导阻滞，由于窦房结除极在心电图上无标志，故无法诊断），最后窦性激动完全不能传入心房（为Ⅲ度窦房传导阻滞，与窦性静止无法鉴别）。心电图只能诊断Ⅱ度窦房传导阻滞，分为Ⅰ型和Ⅱ型,Ⅰ型很常见。

1.心电图特点

（1）Ⅰ型P-P间距有“长、短、更长”的特点，即P-P间距逐渐缩短，最短P-P间距后突然P-P间距延长，最长P-P间距小于任何两个P-P间距之和。

（2）Ⅱ型长间歇中无P波和QRS波，长P-P间距为短P-P间距的简单倍数，多为二倍或三倍。

2.临床意义

见于迷走神经张力增高、洋地黄中毒、病态窦房结综合征、新生儿窦房结功能不良。

3.治疗

针对病因治疗。

（四）窦性静止

又称窦性停搏，指窦房结在较长时间内不发出激动。窦性静止3秒以上。

1.心电图特点

（1）在窦性心律中出现一个较长间歇，其间无P-QRS-T波。

（2）长P-P间距与正常P-P间距不成倍数关系。

（3）在窦性静止期间，可出现交界性或室性逸搏、逸搏心律等。

2.临床意义

见于迷走神经张力增高、洋地黄中毒、电解质紊乱、病态窦房结综合征、新生儿窦房结功能不良。

3.治疗

针对病因治疗。

（五）病态窦房结综合征

病态窦房结综合征（SSS）是指由于窦房结及其周围组织器质性病变引起窦房结自律性和（或）传导功能发生障碍所引起的一组临床综合征。可见于感染性心肌炎、各种心肌病、先天性心脏病、心脏手术等，也有原因不明者。

1.诊断要点

（1）临床特点主要是心、脑、肾、胃肠道等各器官供血不足的症状。心肌供血不足症状为苍白、乏力、心悸、胸痛、手足发凉等；脑缺血症状为记忆力减退、头晕、晕厥等，严重者有阿-斯综合征发作，可致猝死；肾脏缺血引起少尿；胃肠道缺血引起食欲不振和消化不良。体格检查为心动过缓或过缓与过速交替出现，心脏扩大，可有心力衰竭或心源性休克。

（2）心电图特点

1）显著而持久的窦性心动过缓，睡眠时0.08秒）。

3）异位P’波后的QRS波形态可与窦性QRS波相同；如伴室内差异性传导，QRS波增宽，时间>0.10秒（婴儿>0.08秒）；如无QRS波者为房早未下传。

4）代偿间期多为不完全性，偶尔为完全性。

5）多源性房早：同一导联中有2个或2个以上不同形态的房性异位P’波，P’-R间期亦不等，为多源性房早。

（2）交界性早搏

1）提前出现的QRS波，其前无P’波，形态与窦性QRS波相同；如伴室内差异性传导，QRS波增宽，时间>0.10秒（婴儿>0.08秒）。

2）提前出现的QRS波，其前有逆行P’波，与窦性P波不同（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置，aVR导联直立）。如P’波出现在QRS波前，P’-R间期≤0.10秒；如P’波埋在QRS波中，看不见P’波；如P’波出现在QRS波后，R-P’间期0.10秒（婴儿>0.08秒），T波与QRS波的主波方向相反。

3）代偿间期多为完全性。

4）插入性室早：指在2个正常窦性心律之间，插入1个室早，其后无代偿间期。

5）多形性室早：同一导联中有不同形态的室早，其联律间期固定，为多形性室早，表示异位激动是由1个异位起搏点发出，但激动途径不同。

6）多源性室早：同一导联中有2个或2个以上不同形态的室早，其联律间期不固定，为多源性室早。

7）连发性室早：连续发生2个室早为成对室早，由于异位起搏点不同或发生室内差异性传导，第2个室早与第1个可不同。连续发生3个或3个以上室早为短阵性室性心动过速。

8）联律性室早：每间隔1个窦性搏动出现1个室早为二联律，每间隔2个窦性搏动出现1个室早为三联律，依次类推四、五联律。

9）室性并行心律：室早形态相同而联律间期不固定（相差>0.06秒）；室早相互间的间距是固定的，或成倍数关系，或有1个最大公约数；常出现室性融合波，为室性并行心律。

10）R重T（RonT）现象：室早可落在窦性搏动的T波顶点附近，为R重T现象，此时恰为心室的易损期，可发生阵发性室性心动过速或心室颤动。

2.临床意义

健康小儿可因情绪紧张、激动、劳累、刺激性食物（茶、酒、咖啡、烟等）引起早搏。胎儿、新生儿、小婴儿心脏传导系统发育不成熟亦可出现早搏。有房室旁路（体表心电图正常或有预激综合征）或房室结双径路的小儿可因过早搏动诱发室上速。应寻找早搏的病因，如感染、器质性心脏病、左室假腱索、窒息、缺氧、酸中毒、电解质紊乱、严重贫血、甲状腺功能亢进症、结缔组织病、药物作用（如洋地黄、交感神经兴奋剂、麻醉剂等）。

3.鉴别要点

（1）功能性早搏①经各种检查找不到明确病因，无器质性心脏病，无自觉症状，多在体格检查时偶然发现。②心电图早搏为单发、偶发(6次成联律、多形性或多源性、成对或3个以上早搏连续出现。④运动后心率增快时早搏增多，休息或夜间睡眠时早搏减少。运动试验后早搏增多。⑤合并“RonT”等其他心电图异常。

4.治疗要点

（1）应针对病因治疗，避免劳累和感染。

（2）功能性早搏不需治疗，需密切随访，每年复查24小时动态心电图和超声心动图。在感冒、发热、腹泻等感染时应检查心电图。

（3）改善心肌细胞代谢，维生素C、辅酶Q10、果糖二磷酸钠及磷酸肌酸钠。

（4）病理性早搏、频发、影响心输出量、患儿自觉症状明显，首选抗心律失常药物普罗帕酮，较安全，副作用较小。

（七）室上性快速心律失常

室上性快速心律失常包括阵发性室上性心动过速、紊乱性房性心动过速、心房扑动及颤动。

1.阵发性室上性心动过速

简称室上速，指异位激动起源于希氏束分叉以上的心动过速。

（1）心电图特点

1）3个或3个以上连续的室上性（房性或交界性）早搏，频率多为140～300次/分，R-R间距较规则。

2）QRS波形态与窦性QRS波相同，时间0.08秒）。

3）继发性ST-T波改变，ST段下降，T波可倒置。

（2）临床意义多数无器质性心脏病。有房室旁路（体表心电图正常或有预激综合征）或房室结双径路的健康小儿可因过早搏动诱发室上速。胎儿、新生儿、小婴儿心脏传导系统发育不成熟亦可出现室上速。少数见于感染、器质性心脏病、窒息、缺氧、酸中毒、电解质紊乱、药物作用（如洋地黄、交感神经兴奋剂、麻醉剂等）、甲状腺功能亢进症。年龄愈小，心率愈快，发作时间愈长，愈容易发生心力衰竭。

（3）鉴别要点室上速与窦速鉴别。室上速伴室内差异性传导，应与阵发性室性心动过速（室速）鉴别（表2）。

表2室上速伴室内差异性传导与室速鉴别

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