[科普中国]-器械性食管损伤

器械性食管损伤指食管的医源性损伤，器械性食管损伤穿孔在临床中占食管穿孔的很大部分。内镜检查，食管扩张术及食管置管术，均可因操作不慎或食管原发病变而导致穿孔。

病因食管镜检查发生的损伤多见于颈段食管，常是技术不熟练致穿孔。部位常发生在健康组织的咽后壁或咽食管憩室处。造成食管憩室处损伤的危害因素包括短宽的颈部颈椎僵直、骨关节骨刺及不良的牙列。应用硬质食管损伤穿孔率较高，多发生在环咽肌部位的食管壁，因为在咽部推进食管镜时要由垂直位改变到水平位，后方为椎体，造成压迫食管后壁及撕裂。气管内插管及插双腔管时亦可损伤环咽肌远端的食管后壁。气管套囊长期压迫食管亦可发生穿孔。在食管狭窄及贲门失弛缓症的患者中应用扩张探条或气囊扩张可造成狭窄部或食管远端穿孔。气囊扩张造成的食管破裂先发生在肌层，后再有黏膜层的线形穿孔，用水银扩张器最安全，发生食管穿孔的危险性较低。扩张器进入太快或扩张次数太频繁，亦可使并发症发生率增高。每次扩张应间隔1～2周，每次扩张不超过3个号逐级扩张。病变的食管在扩张时更易穿孔，如食管纤维化狭窄的程度及有无合并食管憩室或裂孔疝。避免食管在施行吸引活检立即行扩张术，防止发生穿孔。

临床表现患者在食管镜检后吞咽时发生疼痛并有颈部压痛及皮下气肿。应用气囊扩张贲门失弛缓症可使食管远端穿孔，扩张术后产生胸骨后或背部疼痛或体温升高的感染征象，严重者可出现发绀、休克及死亡。

检查X线检查颈段食管破裂在颈部侧位片上见筋膜间有气肿。咽后间隙增宽，正常颈椎曲度消失。胸段食管破裂在胸部X线片上示纵隔阴影增宽、气肿及患侧的胸腔积液。

诊断诊断可采用颈或胸部X线摄片或CT检查。X线对比剂食管造影在大多数病例中可帮助诊断，但造影阴性不能完全排除穿孔。因其他原因发生的急性腹痛如壁间动脉瘤、心肌梗死或肺动脉栓塞应予鉴别。

治疗1.颈部食管小的穿孔

症状轻微者可用抗生素或静脉补液，停止吞咽，吸引咽分泌物，禁食等治疗。但仅用于：①穿孔小及瘘的症状少；②就诊迟而穿孔已局限的病例中应用。有些颈部小穿孔不做引流亦可逐渐消退。穿孔较大或已形成食管周围脓肿，可经左颈行引流术。

2.胸部食管穿孔的治疗的原则

消除污染源、有效引流、应用抗生素、加强防御功能以及有效营养支持。方法可根据原来食管是否正常、发现时间、纵隔和胸腔污染程度而定。若发现及时原食管正常，可插鼻胃管连续吸引口咽分泌物，应用抗生素，立即开胸行穿孔修补术。术后继续吸引口腔分泌物、静脉营养，直至正常吞咽。若损伤在阻塞性病灶附近或治疗已延迟，则不能修补。可插鼻胃管，加胃造口做吸引及通过造口插管做经肠营养支持，或经输液、复苏，等病情平稳时开胸探查修补裂孔。穿孔远端的阻塞性病变同时处理。不能修补穿孔时，食管外置，以后用胃或肠间置。若外置，食管上段尽可能长些，将存活的近端食管从颈前纵隔切口提出置于前胸壁皮下，食管造口置于前胸壁，为后期手术做好准备，比在颈切口引出造口为好。有时在不能切除的食管癌放疗后，发生狭窄的病例，经扩张而发生的穿孔，呈慢性过程。若炎症局限在纵隔内常可自行引流入食管腔，症状较轻，应禁食、鼻胃管吸引、抗生素及肠处营养支持，亦可获得治愈。

3.腹部食管穿孔

出现急腹症症状者，腹腔镜联合胃镜修补为宜。