[科普中国]-胆石性肠梗阻

胆石性肠梗阻是由胆结石进入肠道后引起肠道堵塞所致的肠梗阻，起病隐匿，病程初期常呈间歇性发作，且X线检查并非每个病人都有典型表现，只有10%～75%的病人在术前获得诊断。本病在1654年由Bartholin首先报道。临床罕见，女性多见，男女之比为1∶3～1∶16。

病因导致胆石性肠梗阻的原因是巨大的胆石进入肠道，能引起肠腔堵塞梗阻的结石直径一般在2.5cm以上，Turner报道1例胆石直径达17.7cm。

1.胆道与胃肠道之间存在异常通道

此为胆石性肠梗阻的病理基础，常见的胆道-胃肠道的异常通道有：胆总管-十二指肠内瘘、胆囊-十二指肠内瘘、胆囊-结肠瘘、胆囊-胃瘘、胆总管-十二指肠瘘等，其中胆囊-十二指肠瘘约占3/4。胡国斌等人曾收治1例肝胆管结石病人，发现其左肝管与胃之间存在一个巨大内瘘口，结石可以通过瘘口进入肠道。

2.医源性因素

内引流的目的是重建通畅的胆汁引流，其实质则相当于人工形成的胆肠内瘘，以利于结石通过。如肝胆管结石行胆肠内引流术后。湖南省人民医院曾报道1例接受肝胆管盆式内引流术后并发胆石性肠梗阻。

引起梗阻的胆石大多数为1枚至多枚。胆石性梗阻可发生于肠道的任何部位，但最易发生回肠末端。巨大胆石进入肠腔的近端，随结石不断下降，梗阻平面逐渐下降。结石可压迫肠壁，使其缺血、渗出增加，近端扩张的肠袢内可积聚过多液体。肠壁坏死、穿孔，肠内物漏出肠腔进入腹腔，形成弥漫性腹膜炎。

临床表现临床表现分为急性或慢性、高位或低位、部分性或完全性肠梗阻。病程初期为部分性梗阻，症状较轻，表现为阵发性腹部绞痛，伴有恶心、呕吐，这是胆石堵塞内腔较大的近端肠管，刺激肠道产生强烈的肠蠕动所致，随结石下降，梗阻平面降低，症状亦随病程进展而有所变化，如肛门停止排气、排便，腹胀进行性加重，腹部压痛、板状腹，少数病人出现黄疸和消化道出血等。病程后期少数病人可出现肠扭转、肠绞窄、肠穿孔等并发症。

检查腹部X线检查可有4个特征：

1.肠梗阻由于结石大部分不大且圆滑，在肠道可逐渐下移故梗阻多为不完全性，并梗阻点多改变，但小肠低位，回盲瓣口常为梗阻点，梗阻多在小肠，结肠也可发生梗阻。

2.胆囊、胆管内积气，以胆管积气较多，可为一粗管状，也可有小分支，由于梗阻前多有胆管梗阻，故胆管较正常粗大，通常较Oddi括约肌松弛、胆道蛔虫带入的气体或其他原因，与肠道瘘管、胆系-胃肠吻合等引起的胆管积气，显得更粗大，以资鉴别。

3.肠内胆石，约50%的胆石可在X线下显影，有的显影较淡，所以，胆石性肠梗阻约半数只有肠梗阻和胆系积气表现，而未见胆石。

4.钡餐或钡灌肠检查，见钡剂进入胆道或直接衬托出胆道的结石影。

诊断与鉴别诊断1.病史

既往有胆石症病史的老年、肥胖女性。

2.临床表现

分急性或慢性，高位或低位，部分性或完全性肠梗阻的症状和体征。本病的特征性表现为：病程初期症状较轻，随结石不断下移，梗阻平面逐渐下降，症状和体征亦随病程的进展而变化。

3.辅助检查

X线检查有4种征象：①部分性或完全性肠梗阻的表现；②胆道积气；③异位的即在胆系外的区域有胆石影；④钡餐或钡灌肠检查，见钡剂进入胆道或直接衬托出胆道的结石影。

出现并发症时，本病易与肠套叠、消化道溃疡穿孔等相混淆，应注意鉴别。

治疗一旦确诊，为解除梗阻，应尽早手术。手术方式有下列几种：

1.将梗阻的结石挤入结肠；

2.肠管切开取石；

3.在肠管切开取石的同时，行胆囊切除及内瘘修补。术中应详细探查整个胃肠道。