[科普中国]-缺血性肠绞痛

缺血性肠绞痛亦称慢性肠系膜缺血，是指反复发作的餐后剧烈阵发性上腹部绞痛或脐周疼痛。最近研究表明，肠绞痛主要与胃血流量有关，食物进入胃后，相应所需血流增加，为满足胃血流增加的需要，而“窃取”肠道的血流量，称此现象为窃血现象。肠绞痛的发生与冠状动脉供血不足在活动后诱发心绞痛相类似，进餐后代谢增加，动脉供血不足，继发组织中氧含量减少，造成肠壁平滑肌痉挛而引起腹痛。

病因1.动脉性疾病

绝大多数发生在有动脉粥样硬化的基础上，动脉的附壁血栓和粥样斑块形成致管腔狭窄甚至使之闭塞，在血管逐渐闭塞的同时，附近血管的侧支循环也随之建立起来，如动脉瘤，动脉狭窄、大动脉炎。

2.静脉闭塞性疾病

静脉内血栓形成常继发于腹腔内感染、血液病、外伤、胰腺炎，腹腔内大手术，结缔组织病、长期应用肾上腺皮质激素及长期服用口服避孕药等。

3.低灌注心力衰竭

各种原因引起的休克及血容量不足、血压突然下降，药物或某些内分泌疾病引起肠道小血管收缩。

4.小血管炎性疾病

如Wegener肉芽肿，系统性红斑狼疮，贝赫切特综合征、皮肌炎、糖尿病，高血压、结节性多动脉炎及过敏性紫癜等亦可累及中小动脉而导致管腔狭窄、闭塞。

5.其他肠腔内压增高

如肿瘤性梗阻，顽固性便秘、腹部外伤和放射病等。

发病往往是多因素协同作用的结果。腹腔动脉和肠系膜上下动脉多同时受累。

临床表现常为老年人，有心脏病或周围血管病的病史。男性多于女性。腹痛或腹部不适是最常见症状。疼痛常位于上腹部或脐周，亦可呈弥漫性，可放射至后背及颈部。典型的症状是在饱餐后15～60分钟，持续2～3小时，病初可为阵发性钝痛，随着病情的进展，症状可逐渐加重呈持续性钝痛和痉挛性绞痛，偶有剧烈性绞痛。可伴有恶心、呕吐等，系因此时的血供不能满足小肠消化功能的需要所致，症状与摄食量平行。改变体位如蹲位或俯卧位疼痛可减轻。体力活动可促发腹部疼痛，间歇跛行等。行走及活动时代谢加快，致使内脏血流减少，随之出现腹痛。

体检多无特殊体征，约80%的病人上腹部听诊可闻及收缩期杂音。病程长者出现慢性病容，营养不良，消瘦。腹部柔软，无压痛。

检查常规的血液化验可正常或有营养不良的相关记录。粪便检查，对疑有脂肪泻者，检测脂肪球。

1.腹部平片

应作为常规，一般无特征。可排除胆囊结石、泌尿系统结石及梗阻。

2.X线钡剂检查

可表现小肠的单纯性狭窄；若为间断的多处纤维瘢痕，则表现为节段性狭窄，称“香肠串”征。肠系膜上动脉疾病常引起较大范围肠段病变，涉及小肠至结肠。

3.超声检查

多普勒超声可测量血管血流速度，判断血管狭窄程度、部位，显示腹腔内主要动脉内的斑块、狭窄及闭塞的大小程度及部位。超声检查排除肝胆胰系统及泌尿系统疾患。

4.内镜检查

除外消化性溃疡及消化道肿瘤。胃镜检查可见胃窦和十二指肠的糜烂。

5.血管造影

诊断本病的最可靠方法，对疑有本病者行主动脉造影，选择性腹腔动脉、肠系膜上动脉及肠系膜下动脉造影术，确定血管狭窄闭塞的性质、部位、程度和范围以及侧支循环的建立，应拍侧位和前后位片。可显示明显的动脉粥样硬化症及一些血流动力学的改变，在主动脉根部1～2厘米内常见动脉硬化病变，常有肠系膜2～3支动脉狭窄或完全闭塞，狭窄程度超过50%，有向腹主动脉的血液反流，同时伴有粗大蜿蜒迂曲的侧支供血动脉。有时仅看到1～2主支狭窄但无粗大蜿蜒迂曲的侧支血管，仍不能去确定诊断。临床上血管病变与症状并非一致，75%的人可有肠系膜动脉硬化的造影表现。

6.张力测定法

张力测定法是检测肠壁内pH（pHI）的方法。餐前和餐后张力测定法测定小肠壁内pHI值为诊断肠道缺血提供了有效手段。

诊断早期临床表现不典型，且实验室检查、放射学检查及超声多普勒多为正常，加之多种原因容易忽视血管造影检查，故早期或术前诊断十分困难。

鉴别诊断1.胃溃疡

上腹痛多在餐后0.5～1小时出现，经1～2小时逐渐自行缓解，但发作有周期性，易发生在初春及秋末季，服用抗酸药及黏膜保护剂疼痛可缓解，胃镜检查可确定。

2.慢性胰腺炎

有进食后腹痛、体重减轻、腹泻、消化不良等症状，与本病相似。根据腹部B型超声检查、CT、MRCP、ERCP及腹部平片检查可鉴别。

3.膈下弓状韧带压迫综合征

多见于青年女性，男女之比1∶3。表现为与饮食无关的间歇性上腹钝痛，伴恶心、呕吐或腹泻。体重减轻，消瘦和营养不良。体格检查可在腹部闻及较响亮的收缩期吹风样杂音。发病机制大多因膈下弓状韧带或腹腔神经节压迫腹腔动脉的起始部而导致缺血。血管造影可证实受压或狭窄、远端扩张，而无动脉粥样硬化的表现。还应与胃肠道肿瘤、克罗恩病、局限性肠炎、假膜性肠炎、出血性肠炎、胰腺癌、胆道疾患、肾绞痛等鉴别。克罗恩病有些类型可能就是缺血性肠病的慢性型，特别是可找见增生闭塞性血管病变者。

并发症由于肠道缺血致吸收不良，引起慢性腹泻、脂肪泻、腹胀等；病程呈渐进性，即随着病程的进展患者会出现症状性惧食，使体重下降及营养不良。伴有腹胀、便秘的患者可能出现急性肠系膜血栓形成和肠梗阻。

治疗1.内科治疗

治疗原发病，消除病因。轻症病人首先内科保守治疗。少量多餐，以扩张血管，减低血液黏滞度及抑制血小板黏附、聚集为原则，应用硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯、硝苯地平、双嘧达莫（潘生丁）、硫前列酮（前列腺素E）以及罂粟碱、己酮可可碱和肠溶阿司匹林等口服药，改善肠管血液循环，缓解临床症状。亦可以通过导管或外周静脉内滴注低分子右旋糖酐、罂粟碱等，疗效更佳。

2.手术治疗

经内科保守治疗无效，血管造影证实腹腔动脉、肠系膜动脉主干存在严重狭窄者，改善营养不良，纠正心血管功能和低氧血症等后，均可考虑手术治疗。常采用的手术方式有动脉内膜剥脱、自体大隐静脉或人工血管旁路移植、血管再植术。采取上述何种手术方式取决于病人的一般情况、病变部位解剖关系。小动脉分支广泛硬化狭窄或广泛小血管炎者不宜手术。

3.介入性放射学

近年来介入性放射学的开展促进了慢性肠系膜缺血性疾病非手术治疗的发展，开辟了新途径。气囊血管成形术是经皮股动脉穿刺后在腹腔动脉、肠系膜上动脉狭窄处进行导管气囊扩张。另外，在上述主要动脉狭窄处放置钛合金支架，可取得使血流通畅，改善缺血的同样效果。适用于体弱难以承受手术者，有时可取代旁路移植或动脉内膜剥脱术。

预后轻症者经内科保守治疗多可以缓解症状，重症者内科保守治疗无效，需行介入放射或手术治疗，大多可改善症状，预后较好。少数患者可进展为急性肠系膜动脉缺血及肠梗阻，危及生命。这种血管性肠梗阻造成的肠坏死比机械性更广泛、直接、快速，预后很差，常无特有的临床表现，病死率达60%～80%。伴有广泛小动脉硬化狭窄或广泛小动脉炎者预后差。