[科普中国]-食管创伤

食管从咽部起始就位于脊柱之前，在胸、腹部均受到脊柱的保护，特别是胸内食管，位于后纵隔，受到更好的保护。发生胸部和腹部创伤时，无论穿通伤或钝伤，均不易伤及食管。如果创伤严重并足以伤及食管时，必易使心脏和大血管受损，伤员往往在伤后立即死亡。相对而言，颈部食管受保护较差，刀、子弹或其他锐器均可造成其穿通伤。

病因器械损伤是食管损伤的最常见原因，内镜检查、扩张食管狭窄均可造成医源性损伤。误吞锐利的异物，如鱼刺、鸡骨、义齿等也是食管损伤的常见原因。较少见的情况下，高压氧舱和大轮胎的泄漏，高压气体由口冲入食管，亦可造成食管破裂。

临床表现1.颈部食管创伤

颈部食管受到创伤较易被发现，病人常感觉疼痛和颈部憋闷感，吞咽或头部活动均可致疼痛加重，进食时有吞咽痛，饮水后立即在颈部创口溢出。可能有发声困难。

2.胸部食管创伤

胸部食管穿孔和破裂的病人常十分危重，其表现有胸痛、呼吸困难、心动过速甚至休克。伤后立即发生纵隔气肿，半数以上病人在伤后1～12小时颈、面部出现皮下气肿。病人的症状和体征常被胸部其他损伤的表现所掩盖。负压的胸腔把食管内的气体、液体内容物吸入纵隔或胸腔，表现为胸腔大量积气和积液的症状和体征，同时存在严重而广泛的感染中毒症状，很快使病人陷于呼吸循环衰竭状态，若不能及时被确诊和给予正确处理，数日内即死亡。

诊断1.查体常在颈部发现皮下气肿，首先出现于胸锁乳突肌前缘。闭合性损伤（如内镜检查引起的食管颈部穿孔）无论破裂口多小，颈部发现皮下气肿就是食管穿孔的确凿诊断依据。颈部X线片显示游离气体存在于软组织间隙，吞服造影剂可见其自创口溢至食管腔外。内镜检查能加重已有的创伤，且对诊断帮助不大，一般不宜采用。

2.如有胸腔积液，则先口服经水稀释的亚甲蓝溶液，再予胸腔穿刺，抽出蓝染胸液即可以确诊。胸部X线检查可见造影剂溢出食管腔外。

治疗1.颈部食管创伤

关闭穿孔和引流为首要方法。但损伤较小，或创口不易在手术探查时被发现者，单纯充分的引流就足以使其愈合。更小的创伤，如内镜引起的穿孔，局部症状轻微，即使不予引流，病人禁食和密切观察数日即能愈合。颈部食管损伤的手术径路以颈左侧为宜，因食管位置略偏左。

2.胸部食管创伤

一旦确诊，立即开胸修补创口。病人处于濒死状态不是手术禁忌证。不少病人在手术过程中，通过麻醉给氧和补液、输血，清理胸内污染物质，全身情况可迅速得到改善。胸腔引流管至少留置1周左右，在确定胸内无积液、未发生食管瘘和脓胸的情况下，方可拔除引流管。病人至少应在伤后1周以上后方可进流质饮食。

术后的支持疗法很重要，包括吸氧、输血、水电解质的补充、大剂量广谱抗生素的应用和营养支持。不需行胃造瘘术，除非修补失败。修补失败的病人不再行二次修补，即使修补也难成功。除了有效地胸腔引流之外，还应长期禁食，并做空肠造瘘进行管饲。