[科普中国]-小儿尿路结石

尿路结石的发生率、结石成分与部位及年龄分布在不同地区、不同时代均有明显差异。一般小儿尿路结石的发病率低于成人，在尿路结石患者中，儿童仅占2%～5%。小儿尿路结石的特殊性是与特殊的代谢疾病或不同原因引起的代谢失平衡及先天性解剖畸形有关。营养状况、生活方式、地理环境等多种因素也影响尿路结石的成分及结石的部位。

病因1.结石形成的有关因素

（1）尿液质和量的改变 ①尿中形成结石的物质浓度过高：多见的为尿中钙、草酸或尿酸的排出量增加。尿量少和尿液浓缩，可致尿中所有溶质浓度增高。②尿pH值改变。③尿中抑制晶体沉淀物质减少：如枸橼酸、酸性黏多糖、镁等减少。④尿中的菌落、坏死组织、脓块均可成为结石核心。

（2）泌尿系统局部因素 ①尿淤滞：如尿路狭窄、梗阻、憩室可使尿液淤积，成石物质沉积。②尿路异物：如长期留置的导管、不可吸收的缝线、弹片、塑料管等，都可成为结石的附着体。

（3）全身因素 ①新陈代谢异常：甲状旁腺功能亢进，钙、磷代谢异常，可致高尿钙症。痛风病时尿酸排出增多，家族性遗传性胱氨酸代谢异常，可致胱氨酸结石。②喂养不当：儿童缺乏动物蛋白，易发生膀胱结石。动物蛋白、维生素D摄入过多，纤维素过少，易诱发上尿路结石。饮水少、尿浓缩，晶体易形成。

（4）环境因素 干燥、相对高温环境、活动少、饮用水水质差，都可促使尿石形成。

2.结石的性质

结石成分多是混合性的，但以一种为主。

（1）钙性结石 小儿尿石症中最常见的是草酸钙。

（2）胱氨酸结石 胱氨酸结石约占泌尿系结石的1%，是先天遗传性的肾小管功能缺陷性疾病。

（3）感染性结石 能分解尿素的细菌所引起的泌尿系感染，造成结石。

（4）尿酸结石 尿酸结石占泌尿系结石的5%～10%。

临床表现小儿尿路结石主要是膀胱及尿道结石，多见于4岁以下，肾及输尿管结石无明显年龄差异。肾结石可是单发，但多发也不少见，尤以继发于肾盂输尿管连接部梗阻的病例。

1.肾结石

血尿是肾结石的主要症状，多于剧烈活动后出现，有时血尿较轻，只能在显微镜下见到多数红细胞。腰或腹股沟疼痛是肾结石的重要表现，在乳幼儿不会申诉时，则可哭闹，甚至呕吐、颜面苍白，并出冷汗。有一部分病例以全身症状就诊，如低热、食欲不振、消瘦、生长发育迟滞等，尿检查可有多数白细胞，即尿路感染症状。偶见肾结石以急性无尿为首发症状。

2.输尿管结石

症状与肾结石基本相同，主要症状是排尿困难和排尿疼痛。排尿困难和疼痛时轻时重，痛重时小儿异常痛苦，以手牵拉或揉摩阴茎和会阴部。有时有尿中断现象，改变体位后才能继续排尿。小儿可有慢性尿潴留，尿滴沥以及排尿极度困难以致脱肛。由于小儿牵拉阴茎使其经常处于半勃起状态，故常比同年龄小儿阴茎大。输尿管膀胱壁段结石可引起尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状。

3.膀胱结石

膀胱结石都伴感染，可出现脓尿。

4.尿道结石

一般是单发，如嵌顿于前尿道，可在阴茎部触及结石，并常见终末血尿。常有急性尿潴留。

诊断疼痛和血尿是典型临床表现，部分可有泌尿系感染表现，根据超声和泌尿系X线检查诊断并不困难。

1.尿液检查

有镜下血尿，并发感染时有白细胞计数增高，有晶体。测定24小时尿钙、尿酸、肌酐、草酸含量，以了解代谢状态，有无内分泌紊乱；尚应做尿液细菌培养。小儿有反复肉眼血尿时须检查尿钙量。正常的最高限度是4mg/（kg·24h）或尿钙/肌酐比值大于0.25。

2.血液检查

可有贫血，血白细胞计数增高，双侧积水致肾功能受损，出现尿毒症，血肌酐增高。应测定血钙、磷、碱性磷酸酶及药敏试验等。

3.影像学检查

（1）泌尿系平片（KUB） 95%以上的肾、输尿管结石能在X线平片上显影。加拍侧位片，以排除腹内其他钙化阴影如胆囊结石、肠系膜淋巴结钙化、静脉石、粪石等，这些阴影均位于椎体前缘之前，而上尿路结石一般位于推体前缘之后。

（2）排泄性尿路造影（IVU） 可了解结石、尿路管腔形态和肾功能，有无引起结石形成的局部因素。透X线的尿酸结石在显影的肾内表现为充盈缺损。

（3）膀胱镜检查和逆行输尿管肾盂造影 必要时行膀胱镜检查。膀胱镜检查能窥视嵌顿在输尿管口的结石。逆行输尿管肾盂插管造影适用于IVU后仍诊断不明的病例，以了解梗阻的部位、程度和性质。

（4）B型超声检查 肾结石的典型表现是肾内见强回声光团，其后伴有声影。但也可因结石的大小、成分、形态等不同，其声像学表现也有所不同。能发现X线平片不能显示的小结石和阴性结石，了解肾的形态和肾积水的情况。

（5）输尿管镜检查 当腹部平片没有显示结石，IVU显示充盈缺损而不能确诊时，作此检查能明确诊断，同时能进行取石或碎石。

（6）CT检查 能够发现平片不显影的结石。

治疗治疗尿路结石从两方面考虑，一是治疗原发病，如代谢紊乱，感染或已存在的解剖因素；另一方面是处理结石的并发症，即梗阻和感染。

1.一般防治

最简单而有效的是大量饮水，稀释尿可延缓尿石生长及防止尿石再发。改变尿pH也可防止结石复发，胱胺酸更易溶于pH在7.5以上的尿液中，苏打及枸橼酸钠可碱化尿液。减少尿酸及2，8-双羟腺嘌呤的产生，故对控制该类结石复发有效。

2.手术治疗手术适应证

（1）结石过大，估计不能从尿路排出者。

（2）伴发肾积水、感染，引起肾功能减退者。

（3）经常发生严重疼痛及大量血尿，影响健康者。

（4）急性梗阻性无尿或少尿者。

（5）经长期施用非手术疗法无效者。在梗阻或感染较重的病例以及结石较大，用上法不能排出结石时，应考虑输尿管切开取石术。

如结石较大，则应做耻骨上膀胱切开取石及造瘘。近年来小儿肾结石多可经体外震波碎石处理；经内镜经皮取石在小儿应用较受限。

预后及时诊断、及时控制感染和处理结石，预后良好，关键应积极预防结石复发。