[科普中国]-医源性气管及主支气管损伤

医源性气管损伤是指在治疗过程中所引起的气管的器质性损伤。在有严重呼吸功能衰竭的患者运用机械通气治疗增加了抢救的成功率，同时亦可引起医源性气管损伤。最初这类损伤的发生率很高且预后不佳。以后理解掌握了其发生机制，且在预防方面亦取得了明显进步，使其发生率明显下降。这类损伤的最佳外科治疗方法就是进行气管重建。大多数前面提到的各种损伤均表现为损伤截面的梗阻。

病因由气管内插管引起的气道损伤包括经口气管插管造成的喉部损伤，经气管切开或环甲膜切开造成的损伤以及由于插管气囊压力过高造成的气管壁压迫性坏死、气管食管瘘、气管-无名动脉瘘等。

临床表现医源性气管及主支气管损伤患者表现为极度的呼吸困难，喘鸣，即使气管腔内极少量的黏液亦可引起阻塞。放射学检查，大多数这类患者的肺野正常，因此常被误诊为“哮喘”，很多患者接受了药物治疗，包括大剂量激素。少数患者临床上表现为一侧或双侧肺炎。必须记住，任何有气道梗阻症状的患者，如最近有气管插管的历史，在证实其他疾病存在之前，均应想到气管损伤的可能。

气管损伤后梗阻会引起患者在原发病灶的基础上出现呼吸功能衰竭。虽然气管的病变不会进一步发展，但在出现呼吸困难之前，气管狭窄的程度可达极点。临床和实验均证实，在气管直径＜10mm时，呼吸气体流量降低至正常的80%，当气管直径为5～6mm时，气体流量降至正常的30%，气管越狭窄，气体流量下降就越明显。

由气管插管套囊压迫所致的气管食管瘘，患者表现为通气困难、胃扩张、大量的分泌物潴留于气管支气管中，患者出现肺炎、支气管肺炎和肺脓肿，进食或吞咽甲苯胺蓝等染料后食物及染料会进入气管而呛咳出。气管-无名动脉瘘表现为突然大量血液进入气管支气管，偶尔会有出血的前兆，可提示气管-无名动脉瘘即将发生。如果瘘是由于气管插管套囊压迫所致，可能有机会控制出血，即再插入有高压套囊的气管内插管堵住瘘口。如果损伤是由于气管插管本身压迫无名动脉所致，应立即进行外科手术。此类情况必须与严重的气管炎所致的出血鉴别。

诊断根据气管阻塞导致呼吸困难的症状，及近期曾经进行气管插管、气管镜检查、气管切开等侵入性操作，一般不会与其他疾病混淆。胸部CT检查可发现气管断裂，CT三维气管重建有助于发现气管狭窄部位，纤维支气管镜直视下发现气管损伤部位。对于气管切开而不愈合的患者，切口可发现分泌物，并随呼吸运动有气体排出或形成小水疱。

治疗对于气管切开造口长期不闭合的患者，其外科治疗方法是将造口边缘作为一期皮瓣的基底部，做一环绕气管切开造瘘口的环形切口，抬起皮瓣的边缘，但不损伤破坏血运，然后翻转皮环用皮下缝线关闭造瘘口。这一环形瓣的皮肤面是光滑的并朝向气管内，再用一短小向侧方延伸的切口，游离肌束并将其拉到中央填补缺损，然后缝合颈阔肌，用皮内缝线水平方向关闭皮肤。通过巧妙的成形术关闭气管切开造口，使气管的内面完整光滑，虽然在很多病例单纯用肌瓣也有同样的效果，但偶尔有间质面在气管内形成肉芽肿而须进一步整复者。

气管切开造口引起的气管狭窄，如果影响到患者的通气，就必须手术治疗。手术方法是切除气管的狭窄段，重建支气管。这类手术多数情况下采用颈部领状切口就可完成，偶尔颈部切口亦可略高一些，绕过气管切开造口，也可做水平切口，而皮下的切口也为水平方向，但不与皮肤切口在同一平面。如果气管在造口下方有狭窄，皮肤也可能不需从造口外分开，在这种情况下，气管造口可作为术后的吸引点，以后可能自行闭合。然而，气管不得不行广泛切除时，就要把皮肤从造口处分开，以争取平面，这种情况下，应重新行气管切开，并使其自行愈合。如果气管切开位于胸骨后，且皮肤回纳有困难，则可利用带蒂的肌瓣来封闭，使其固定在适当的位置上。

比较困难的问题是切除高位的、环状软骨下方的气管切开引起的气管狭窄，在这种情况下，首先要斜行切开环状软骨的下部，将气管缝在喉部，其基本技术与气管吻合技术相同，应尽量使黏膜对合，一些缝线不一定缝透环状软骨的全层，但上斜角要嵌在下切面的中点，通过喉下部的黏膜从腔内出针，然后再缝气管，使二者贴近，很多病例在喉部有不同程度的黏膜下纤维化，并可引起管腔的狭窄，在这种情况下，吻合就不能十分满意。由气管切开引起的累及甲状软骨下的气管狭窄，一般范围较广，气管重建亦较难，复杂的分期进行的外科手术的结果不十分令人满意。

预防医源性气管支气管损伤是医疗操作过程中发生的严重并发症，其预防首先要熟知造成这种并发症的危险因素并加以避免，技术熟练也是减少操作误差的重要因素之一。对小儿、女性、老年的解剖特点要心中有数，要正确掌握插管技术，按操作程序进行，手法要轻柔，用力要得当。气管切开者要注意避免切口感染。