[科普中国]-慢性髓系白血病

慢性髓系白血病（CML）是一种起源于多能干细胞的髓系增殖性肿瘤，t（9；22）（q34；q11）是慢性髓系白血病特征性染色体改变，并在分子水平上导致BCR-ABL融合基因形成。

发病机制Ph染色体是慢性髓系白血病特征性改变，由22号染色体的长臂与9号染色体的短臂相互易位的结果，即t（9；22）（q34；q11）。97.5%的Ph（+）CML具有典型的t（9；22）易位，其余以变异Ph易位形式出现。易位的结果是形成BCR-ABL融合基因，产生BCR-ABL蛋白，有证据提示BCR-ABL蛋白可能直接产于白血病的形成。

临床表现CML起病缓慢，其自然病程包括无症状期、慢性期、加速期及急变期。症状多为非特异性，逐渐加重。绝大多数患者起病时处于慢性期，患者可因造血过剩的症状和体征就诊，如易疲倦、乏力、食欲缺乏、低热、多汗、体重减轻、上腹部不适及脾大。偶见出血、栓塞、白血病细胞增多所致的症状。10%～30%的患者在出现症状前因定期体检而发现，起病时即处于加速期或急变期的患者各占10%左右。

1.脾大

肿大程度不一，与外周血白细胞升高的水平有关；40%～70%的患者初诊时脾脏在肋下10cm左右，通常无触痛。加速期有与白细胞不成比例的脾脏迅速肿大伴压痛。

2.发热、贫血和出血

由于肿瘤负荷增加，可出现畏热、消瘦和盗汗等高代谢综合征。早期因白细胞计数高而少有感染，明显的贫血及出血多在急变期出现。

3.白细胞淤滞综合征

较少见，当白细胞计数极度增高时可出现呼吸困难、发绀、脏器梗死、眼底静脉扩张、视乳头水肿、眼底出血等表现。

4.其他

胸骨压痛较常见，进展期时胸骨压痛明显，可出现骨痛；细胞破坏、血尿酸升高引起痛风性关节炎；少见有皮肤浸润，进展期多见。

检查1.血象

外周血中白细胞升高是主要的特征，通常高于25×109/L，少数患者在100×10/L以上。确诊时红细胞计数大多正常或轻度变化，随病情进展呈现轻度贫血，网织红细胞计数正常或轻度增多。大约50%患者就诊时血小板计数高于正常，在慢性期可逐渐升高。外周血原始粒细胞≤5%～10%，加速期外周血原始粒细胞为10%～19%，急变期外周血原始细胞≥20%或者是外周血原始粒细胞+早幼粒细胞≥30%。

2.骨髓涂片

有核细胞增生极度活跃，以粒系增生为主，红系增生受抑，粒：红可达（10～30）：1，巨核细胞数量正常或增加，半数患者骨髓内网状纤维增生，部分可发生骨髓纤维化。慢性期骨髓原始粒细胞≤10%，加速期原始粒细胞10%～19%，急变期骨髓原始粒细胞≥20%或者骨髓原始粒细胞+早幼粒细胞≥50%。

3.祖细胞集落培养

慢性期骨髓和外周血粒系、巨核系、嗜酸粒系集落形成增加；进入加速期和急变期后祖细胞增殖和分化能力减弱，集簇增加。

4.中性粒细胞碱性磷酸酶

90%以上患者成熟中性粒细胞碱性磷酸酶积分降低或缺失。

5.细胞遗传学检测

90%以上的慢粒患者可发现Ph染色体、t（9；22）（q34；q11），是慢粒的标记染色体。

6.分子生物学

使用反转录PCR可以检测出BCR-ABL融合基因。

诊断根据典型的外周血白细胞计数增高及分类异常、脾大伴有Ph染色体或其变异核型以及BCR/ABL融合基因阳性，即可做出诊断，同时应结合体征、化验进行临床分期。

治疗1.慢性期治疗

（1）药物治疗：甲磺酸伊马替尼、干扰素、白消安等。

（2）造血干细胞移植。

（3）白细胞单采。

（4）放射治疗。

（5）脾切除。

2.加速期和急变期治疗

一旦进入此期应按急性白血病治疗，但缓解率低。

预后既往慢粒预后较差，中位数生存期为39～47个月，5年生存率为25%～35%。发病时外周血白细胞和血小板计数、原幼细胞比例、肝脾大小和嗜酸及嗜碱性粒细胞计数与慢性期长短及预后相关，通过这些预后指标预示治疗的反应性和生存时间，且可决定采取异基因造血干细胞移植术的治疗时机。由于分子靶向药物伊马替尼的广泛使用，CML的预后已经大为改善，一项研究表明使用伊马替尼6年的总体生存率为88%。目前已有二代酪氨酸激酶抑制剂如达萨替尼、尼罗替尼等，有可能进一步改善CML患者的预后。