[科普中国]-类风湿关节炎的肾损害

类风湿关节炎（RA）患者中可见多种不同的肾损害，既可以是疾病本身所引起，也可以是由治疗疾病的药物所引起。最常见的病变为膜性肾病、继发性淀粉样变、局灶性系膜增生性肾炎、类风湿血管炎及镇痛药所引起的肾病。

病因既可以是疾病本身所引起，也可以是由治疗疾病的药物所引起。

临床分型RA发生肾脏病变大致可分为3类：①原发性，包括多种肾小球肾炎和肾小管间质性肾炎；②肾脏淀粉样变；③继发性，多为药物治疗后引起。原发和继发性肾损害可同时存在于一个类风湿关节炎病例中，而同一种药物可引起几种不同的肾损害。

1.原发性肾损害

（1）系膜性肾小球肾炎是RA肾脏损害中最为常见的类型。本病的发病机制考虑与免疫复合物的参与有关。临床表现通常为单纯性镜下血尿及蛋白尿，少数患者可表现为肾病综合征。肾功能损害一般较轻。肾病粒为系膜细胞增生，系膜基质增宽。免疫荧光检查可见：①系膜区IgG、IgM、IgA、C3沉积，伴或不伴纤维素沉积；②IgM沉积为主，伴C3沉积；③IgA沉积，表现为IgA肾病；④无免疫球蛋白沉积，仅见C3阳性；⑤免疫荧光全部阴性。上述免疫沉积均呈颗粒状。电镜下可见相应的电子致密物沉积。

（2）坏死性血管炎肾损害是RA的严重并发症，病变可累及中、小动脉，呈单核细胞浸润、坏死及血栓。临床表现包括镜下血尿、蛋白尿、高血压及迅速发生的肾功能减退。肾病理可见：①肾小球毛细血管内增殖和炎性细胞渗出；②纤维素样沉积；③细胞核碎裂；④肾小球基底膜断裂；⑤包曼囊纤维素渗出和细胞增殖。免疫荧光可见IgG、IgA、C3在坏死部位沉积。该型肾损害应尽早给予泼尼松和环磷酰胺治疗，则有望改善病情，制止恶化。因此，及时肾活检，明确诊断，早期治疗很重要。

（3）膜性肾小球肾炎常见于RA的继发性肾脏损害，原发者少见。临床表现包括持续性蛋白尿、血尿、肾病综合征。肾活检可见细小颗粒沉积在肾小球基底膜表面以及基底膜与细胞融合的足突之间的上皮下。免疫荧光以IgG沉积为主。

2.肾脏淀粉样变

长期、严重类风湿关节炎患者中约20%可并发继发性淀粉样变。RA肾脏的淀粉样变临床呈肾病综合征表现，最终可导致慢性肾功能衰竭。肾脏B超显示早期肾脏体积增大或正常，晚期则缩小。肾病理改变主要为淀粉样物质沉积在肾小球毛细血管基底膜以及肾间质、肾小管、血管、毛细血管基底膜，血管腔缩窄、闭合，肾小球被大量淀粉样物质所代替，肾小管萎缩。

3.继发性肾损害

多与患者使用治疗类风湿关节炎的药物有关。肾病理以间质性肾炎和膜性肾小球肾炎最常见，但也可出现其他病理类型。引起继发性肾损害的药物主要有：①金制剂及青霉胺，可引起膜性肾小球肾炎，极少数可出现急性肾功能衰竭；②长期、大量应用非甾体抗炎药（如阿司匹林、双氯芬酸、炎痛昔康等）可引起急慢性间质性肾炎，肾小球滤过率下降，甚至肾乳头坏死。

检查1.实验室检查

（1）尿常规检查有不同程度的蛋白尿或血尿。

（2）肾功能检查正常或不同程度异常；慢性间质性肾炎以尿浓缩功能障碍为主。

（3）血沉血沉快，类风湿因子阳性，少数患者血清补体C3下降。

（4）肾活检可确定病变性质和程度。

2.血液检查

**（1）血清类风湿因子（RF）**有IgG、IgM、IgA3种RF。目前所用的乳胶凝集法，检测的是IgMRF，活动期50%～80%阳性，缓解期阳性率低。

（2）C反应蛋白及****血沉活动期两者均可增快。

（3）血清ANCA部分RV患者可有P-ANCA阳性，靶抗原为MPO或其他抗原。

（4）关节液检查细胞数2000～75000/mm以中性粒细胞为主，黏度低。

诊断对出现肾脏损害的类风湿关节炎患者，仔细询问病史，如是否曾经应用金制剂或青霉胺以及肾脏起病的时间，对明确肾脏损害原因有所帮助。仔细的尿液分析也是区分不同类型肾脏损害的重要手段。膜性肾病及继发性淀粉样变为非炎症性病变，通常呈中至重度蛋白尿，而血尿和白细胞尿不显著，血肌酐相对正常，而局灶性肾小球肾炎及类风湿血管炎患者通常会出现较活跃的尿沉淀物（红细胞、白细胞及其他细胞颗粒管型）。镇痛药所引起的肾病因肾乳头坏死可有肋腹痛及慢性肾衰竭。肾小球基底膜变薄者通常表现为无症状性镜下血尿。为了明确诊断，有些患者仍需进行肾活检。

治疗主要是对原发病的治疗。对合并的肾脏损害，如因治疗药物金制剂或青霉胺等所致的蛋白尿，则必须停止使用。对于淀粉样变，糖皮质激素疗效不佳，控制炎症反应可缓解症状，减轻蛋白尿。类风湿血管炎引起的严重肾脏病变，需要用激素和环磷酰胺积极治疗。对慢性肾功能不全及其他严重的肾损害，如已不可逆转，则应进行透析治疗。