[科普中国]-儿童狼疮性肾炎

系统性红斑狼疮（SLE）是一种累及多系统、多器官的具有多种自身抗体的自身免疫性疾病，其病变大多累及数个系统或器官。SLE并发肾脏损害时即为系统性红斑狼疮性肾炎，简称为狼疮性肾炎（SLEN）。一般认为SLE患者中并发狼疮性肾炎者占46%～77%。肾脏病变直接影响SLE的预后，肾脏损伤及进行性肾功能减退是SLE的主要死亡原因之一。

病因1.遗传因素

本病的病因尚不完全明确，目前认为可能的致病因素有：遗传流行病学资料发现SLE具有家族聚集倾向，同卵双生子SLE发病一致率达25%～70%，明显高于异卵双生子（2%～9%），本病患者近亲发病率也高。

2.环境与感染因素

（1）紫外线紫外线被认为是触发SLE的病因之一，实验发现紫外线可诱使皮肤角质细胞产生白细胞介素-1(IL-1)，IL-3，IL-6及肿瘤坏死因子（TNF）；紫外线还可以减弱巨噬细胞对抗原的清除以及抑制T细胞活化；约有1/3的SLE患者对光过敏或紫外线照射后发病，资料表明紫外线可使细胞内DNA转化为胸腺嘧啶二聚体，使其抗原性增强，诱生抗脱氧核糖核酸（DNA）抗体。

（2）药物或化学物质某些药物可促使SLE患儿光过敏，如磺胺药，四环素；有些药物可诱发产生自身抗体如普鲁卡因胺，肼苯达嗪等。有些香料、染料、染发水、烟火熏烤食品，菌类也可诱发SLE。

（3）感染感染可诱发SLE，SLE患儿血清中常见多种病毒抗体滴度增加（如风疹、EB病毒、流感、麻疹等），尤其是C型核糖核酸（RNA）病毒。

3.内分泌因素

SLE患者多数为女性，且不论男女病患雌激素水平均增高，雄激素水平降低，推测高水平雌激素可直接作用于B细胞，使其活化，导致分泌自身抗体的活化B细胞大量扩增，在实验动物中发现雌激素可使病情加重，而雄激素可使病情减轻。

4.自身组织抗原变异

紫外线照射、药物、化学物质、病原感染等多种因素均可能破坏自身组织，暴露组织隐蔽抗原或使正常组织抗原结构改变，激发机体自身免疫损伤。

临床表现1.全身表现

可有发热、皮肤损害、关节症状、血液系统症状、心血管系统症状、呼吸系统及神经系统受累症状、多浆膜腔积液、口腔溃疡等多系统受累及的症状。

2.肾脏症状

狼疮性肾炎是危及远期生命质量的关键因素。狼疮肾炎临床表现分为以下几型：

（1）孤立性血尿和（或）蛋白尿型约30%～50%狼疮肾炎患儿表现此型，无水肿，无高血压，仅表现为轻、中度蛋白尿和（或）血尿。

（2）急性肾炎型临床表现与链球菌感染后急性肾小球肾炎类似，但此型较少见。

（3）肾病综合征型此型约占狼疮肾炎总数的40%，表现为大量蛋白尿及低蛋白血症，临床上可表现为单纯性肾病综合征或肾病综合征伴肾炎综合征。

（4）急进性肾炎型起病情况类似于其他急进性肾小球肾炎，表现为急性进展的少尿性急性肾功能衰竭，但此型较少见。

（5）慢性肾炎型起病隐匿，缓慢进展的肾炎综合征，有不同程度肾功能不全，高血压。

（6）肾小管间质损害型肾小管酸中毒伴肾钙化，结石，尿镁丢失，狼疮患儿中约44%有不同程度肾小管功能损害。

（7）亚临床型指SLE患儿无肾损害临床表现但存在轻重不一的肾病理损害。
以上临床类型间也可转变，当血尿、蛋白尿、肾功能减退，高血压加重时，均提示临床类型或病理类型可能发生转变，预后不良。

检查1.尿液检查

蛋白尿、血尿及白细胞、蛋白管型常见。

2.血液检查

大多有不同程度贫血，部分患儿白细胞计数减少，血小板数量减少，90%以上患儿血沉明显增快，血白蛋白降低，球蛋白升高，以球蛋白升高为主，但若有重度蛋白尿，球蛋白绝对值也降低。

3.免疫学检查

**（1）血清抗核抗体（ANA）**ANA阳性，若免疫荧光分析ANA呈周边型对SLE诊断最有意义，该抗体对SLE有高度特异性，且与疾病活动性相关。

（2）抗双链DNA（dsDNA）抗体dsDNA抗体阳性率为50%～80%，但特异性大于90%，且往往提示有肾脏损害。本抗体偶见于干燥综合征、类风湿性关节炎及活动性肝炎。
（3）抗sm抗体25%～40%的患者抗sm抗体阳性，但其特异性可达99%。

（4）其他自身抗体抗单链DNA（ssDNA）抗体，阳性率高，特异性不强，26%～45%的患儿抗核糖核蛋白（RNP）抗体阳性，但特异性不高。抗干燥综合征（SSA、SSB）抗体敏感性、特异性均差。有坏死性血管炎时抗中性粒细胞质抗体（ANCA）阳性，抗心磷脂抗体阳性者常见病情呈复发性，多发性动、静脉栓塞，血小板减少及流产。

（5）补体C1q、C3、C4、CH50，尤其是C3在SLE活动期常降低。血清循环免疫复合物(CIC)升高。

4.狼疮细胞

70%～80%病例的血液及骨髓发现红斑狼疮细胞，有特异性诊断意义。

5.狼疮带试验

取材于暴露在阳光下的正常皮肤，用直接免疫荧光检测表皮与真皮连接处，可见一条免疫球蛋白G（IgG）和C3沉积的荧光带，80%活动期SLE患儿阳性，其他自身免疫性疾病也可呈阳性。

6.肾脏病理检查

即使临床上没有出现血尿、蛋白尿、肾功能异常等肾脏损害表现，但肾脏病理检查发现SLE病患100%有轻重不等的肾损害。肾脏病理检查对判断肾脏损害程度及制定治疗方案有重要意义。

诊断系统性红斑狼疮的诊断标准

1.临床指标

（1）急性或亚急性皮肤狼疮

（2）慢性皮肤狼疮

（3）口腔/鼻溃疡

（4）非瘢痕性脱发

（5）炎症性滑膜炎指内科医生观察到的两个或以上关节的肿胀或关节触痛伴有晨僵

（6）浆膜炎

（7）肾脏病变详见狼疮性肾炎诊断标准

（8）神经系统异常惊厥、精神病、多发性单神经炎、脊髓炎、外周或颅神经病变、脑炎（急性精神混乱状态）

（9）溶血性贫血

（10）低白细胞血症（至少一次