[科普中国]-脉络膜恶性黑色素瘤

脉络膜恶性黑色素瘤(malignant melanoma of choroid)是成人眼内最常见的原发性恶性肿瘤。占葡萄膜恶性黑色素瘤的85%。平均发病年龄约为50岁，50%发生于50岁以后。男女发病相近，左右眼发病率一致，双眼同时或先后发病者罕见。白种人发病高于其他有色人种，发病率为6-7/100万，黑人少见。发病机制

肿瘤大多数始发于脉络膜大血管层。关于瘤细胞的起源，一般认为有2种可能，一种来自睫状神经鞘膜细(Schwann细胞)；另一种来自葡萄膜基质内成黑色素细胞(stromal melanoblast)。前者的发生率高，约占全部脉络膜恶性黑色素瘤的4/5，后者则仅为1/5。在致瘤因素作用下导致脉络膜内黑色素细胞产生恶性转变而形成瘤样结节。

疾病分类临床上其生长有二种方式：

1、局限性：在巩膜与脉络膜之玻璃膜间局限性生长，呈扁平椭圆形。因受巩膜和玻璃膜的限制，生长较慢，如穿破玻璃膜，则在视网膜下腔内迅速扩大，形成基底大，颈细头园的蘑茹状肿瘤。

2、弥漫性：特点是广泛弥漫性浸润，瘤细胞循血管及淋巴管鞘浸润，并沿脉络膜平面扩展，所以病程较局限性者长，发展慢。眼底除有不规则色素散布外，无显著隆起。

通常根据瘤细胞不同形态，将脉络膜恶性黑色素瘤分为5种类型:

1.梭形细胞型，最常见，由不同比例的梭形A和梭形B瘤细胞组成。一般认为瘤体内被形A瘤细胞比例越高，则预后越好。

2.上皮样细胞型，一般将瘤体中上皮样细胞所占比例>75%时即归于此型，单纯由上皮样细胞组成的恶性黑色素瘤少见。此型预后较差，弥漫性扁平状生长的脉络膜恶性黑色素瘤多为上皮样细胞型。

3.混合细胞型，由不同比例的梭形和上皮样细胞组成.其中又分为: ①梭形细胞优势型:以梭形细胞为主，但50%的病人不是脉络膜恶性黑色素瘤。因此，脉络膜恶性黑色素瘤的鉴别诊断显得十分重要。临床实际工作中，须与下列类似于脉络膜恶性黑色素瘤的病变相鉴别。

1.肿瘤性病变：眼内很多良性与恶性肿瘤可类似于脉络膜恶性黑色素瘤。常见的有:

(1)脉络膜黑色素痣：黑色素痣的厚度一般2mm,其边缘为从正常周围组织突然隆起。表面有边界不清的橘黄色素，伴有较多的视网膜下液体，定期观察瘤体增大，FFA示有早期斑驳样高荧光，晚期光点逐渐融合不退色，部分有典型的“双环征”.

(2)脉络膜血管瘤：脉络膜血管瘤通常为播红色，隆起度不高，极少呈蘑菇样形状，FFA动脉前期或动脉期有脉络膜大血管高荧光影，ICGA早期(10-20S)瘤体部位有小血管网,30s到1min内整个瘤体完全充盈，呈显著高荧光，6 ~10min后荧光逐渐消退，30min左右绝大部分有“冲洗现象(washout)"，即由于血管瘤的特点是血流阻力低，流速快，致后期瘤体部位荧光消退快而比正常部位荧光低，且使后期快速流动的荧光进出瘤体而呈现为冲洗现象。A型超声波则显示高人波与高内反射波，B超示高内反射回声而没有脉络膜凹陷征.脉络膜恶性黑色素瘤常呈圆顶形或蘑菇形，FFA早期无血管瘤样的高荧光，超声披也有不同的特点。

(3)脉络膜转移癌：转移癌通常为无色素性扁平肿物，多呈暗黄色，可双眼发生或呈多灶性，合并的视网膜下液体较广泛弥散，可查到转移灶。

(4)脉络膜骨瘤:多见于30岁以下的年青女性，20%为双侧性，大部分位于视乳头成包绕视乳头生长，橘黄色，边界清晰，超声波和CT可查到特征性骨性改变。

(5)视乳头黑色素细胞瘤：为黑色，边界清楚，定期观察一般不增大，FFA示遮蔽荧光。

(6)其他:如视网膜血管瘤、脉络膜神经鞘瘤、脉络膜平滑肌瘤与平滑肌肉瘤等以及视网膜色索上皮性病变如先天性视网膜色素上皮增生，反应性视网膜色素上皮增生和视网膜色素上皮腺瘤与腺癌等。

2. 出血性血管性病变：视网膜色素上皮下出血等病变由于呈深黑色，容易误诊为脉络膜恶性黑色素瘤，最常见者为老年性黄斑变性，其次为视网膜色素上皮或神经上皮出血性脱离。老年性黄斑变性一般为双侧性，以黄斑为中心的视网膜下出血与渗出，出血容易突破视网膜内界膜致玻璃体出血，而这在脉络膜恶性黑色素瘤十分少见。隆起度也不高，最好的鉴别方法是FFA，FFA显示黄斑部出血为遮蔽荧光，伴有脉络膜新生血管形成.出血性视网膜色素上皮脱离亦可类似于脉络膜恶性黑色素瘤，但出血性视网膜色素上皮脱离FFA显示遮蔽性低荧光，当出血逐渐吸收后眼底显示为淡黄色纤维样组织。

3.炎症性病变：后巩膜炎有时类似于脉络膜恶性黑色素瘤。但后巩膜炎常伴有眼部炎症，眼底检查示视网膜皱折，其颜色与脉络膜背景是一致的，激素治疗后病变很快消退.巩膜透照试验能透光。另外脉络膜视网膜肉芽肿性炎症如外伤、结核、肉样瘤等也容易与脉络膜恶性黑色素瘤相混淆，这类病变一般伴有炎症改变如房水闪辉，玻璃体混浊，病变为黄白色.FFA早期为低荧光，后期为高荧光。

4.脉络膜脱离：络膜脱离多发生于外伤或手术后，常为多叶性，眼压低，巩膜透照试验显示透光，但出血性脉络膜脱离则不透光。彩色多普勒超声检查可做出鉴别:出血性脉络膜脱离显示无血供;而恶性黑色素瘤常有较丰富的血供。临床上难以鉴别时可做32P吸收试验。

5.其他葡萄膜渗漏综合征、裂孔源性视网膜脱离、玻璃体出血、眶内肿瘤压迫眼球等有时也会误诊为脉络膜恶性黑色素瘤，但只要认识到每一种病变的特点，不难鉴别。此外，结膜色家痣、前巩膜葡萄肿等容易误诊为脉络膜恶性黑色素瘤眼外转移，注意区别。

疾病治疗过去，脉络膜恶性黑色素瘤行眼球摘除是最常用的治疗方法。现在，各种保留眼球的方法如小肿瘤的定期观察，激光光凝.放射治疗，肿瘤局部切除等得到了广泛的应用。Shields等总结美国Wills眼科医院从1970年到1990年共3 000例后葡萄膜恶性黑色素瘤，1970年的眼球摘除率为95%，以后逐年下降，1990年时只有21%的病人行眼球摘除术，而有56%做巩膜表面放射性巩膜板敷贴.9%做肿物局部切除，13%观察随访，1%行激光光凝治疗。目前，眼球摘除仍是我国主要的治疗方法，近几年其他保留眼球的方法逐渐被采用。

1.影响治疗方法选择的因素

(1)视力：原则上，患眼存在有用视力者要尽量采用保留眼球的方法，而视力严重破坏，瘤体大者要做眼球摘除。另眼已由于其他原因失明者更要选用保留眼球的方法。

(2)眼压：眼压高的患眼常表明瘤体大或范围广泛，各种保留眼球的方法效果不好，通常选用眼球摘除术。

(3)瘤体大小：瘤体大小是决定治疗方法的主要依据。通常,2-3mm厚的小肿瘤宜定期观察：3 - 5mm厚的中等大肿痛可选择定期观察、肿物局部切除、放射治疗等;5-10 mm厚的大肿瘤则做局部切除，巩膜板放射治疗或眼球摘除等;> 10mm厚的肿摘或直径>15mm者宜做眼球摘除.

(4)肿溜生长部位:如小到中等大小的肿瘤位于赤道附近，可选择肿瘤局部切除，放射性巩膜板治疗，光凝等；而同样大小的肿瘤如位于黄斑部则要用放射治疗或眼球摘除，因为光凝治疗会破坏视功能，且无法做肿物局部切除；位于视乳头周围的肿瘤一般需要做眼球摘除，因为这时的放射治疗会导致视神经病变使视力完全丧失。

(5)肿瘤生长类型:弥漫生长型要做眼球摘除。中等大小的肿瘤伴有小的眼球外浸润者仍可使用放射性巩膜板欺贴或肿瘤局部切除.眼球外浸润范围大者宜做包括浸润部位的眼球摘除术，具有广泛眶内浸润者要做眼眶内容刻除术。

(6)肿瘤的活动性：小的非活动性肿瘤可定期观察，活动性肿瘤则不论瘤体大小均要积极予以治疗。确定肿瘤的活动性最好的方法是定期观察或超声波检查发现肿瘤增大。

观察脉络膜恶性黑色素瘤活动性的参考方法有：

①肿瘤形状：蘑菇状肿瘤是因为肿瘤生长突破Bruch膜迅速生长所致，表面为活动性；另外活动者肿瘤边界隆起明显。

②并发大量视网膜下液者表明肿瘤有活动性，静止者一般无网膜下液体。

③肿瘤表面有较多玻璃疣者表明为静止期，无玻璃疣者活动性高。

④活动性患者肿瘤表面橘黄色素边界不清，静止者边界清晰。

2.各种治疗方法的适应证

(1)定期观察：对于脉络膜恶性黑色素瘤有时定期观察是非常必要的，它适用于:①所有非活动性的小肿瘤，②大部分非活动性的中等大小的肿瘤。③对于年老与独眼病人。即使小或中等大小的肿瘤显示有缓慢增长也可选择定期观察。一般每3~6个月复查1次，同时做眼底照相与A/B超声波检查，以便复查时比较。靠近视乳头与黄斑的肿瘤则宜每2~3个月复查1次，因为该部位的肿瘤生长容易破坏视力。注意.，即使是小肿瘤，如果为活动性，则不能做定期观察，而要积极采用其他方法治疗。

(2)激光光凝及巩膜板敷贴放射治疗：光凝治疗的适应证:①小肿瘤，眼底观察或超声波示肿瘤有生长，或没有生长但临床检查示瘤体为活动性，且瘤体距黄斑>3mm和不在视乳头的边缘，②部分中等大小的肿痛，瘤体距黄斑>3mmI③其他方法如放射性巩膜板和肿瘤局部切除不能完全消灭肿瘤时的辅助光凝治疗.

上述适应于光凝治疗的病人，同样适用于低能量放射性巩膜板敷贴治疗。

（3）肿瘤局部切除：肿瘤局部切除的适应证：①肿瘤位于睫状体和(或)周边脉络膜，涉及范围不超过4个钟点;②脉络膜黑色家瘤最大直径不超过16mm，肿瘤后缘不超过赤道部7mm；③无视网膜侵犯或玻璃体肿瘤种植迹象者;④全身情况良好，无全身转移表现。但这些同样适用于放射治疗，所以当病人瘤体基底范围小，而厚度高，且靠前时则做局部切除;相反，当肿瘤基底较大.但厚度不高，位置偏后则做放射治疗。

肿瘤局部切除术手术难度大，费时，要求有良好的手术设备与手术技巧。手术常见的并发症有玻璃体出血，驱逐性脉络膜出血，并发性白内障。视网膜脱离等。术后疗效比较发现治疗后5年病死率与局部放射治疗以及眼球摘除治疗无差别，且术后可保持一定的视力或保留眼球。

(4)眼球摘除适应证:所有大的超过4个钟点范围的睫状体与脉络膜恶性黑色素瘤，其他保留眼球的方法如肿物局部切除、放射性巩膜板等无法治疗，且视力已丧失。小或中等大小的肿瘤，但瘤体已侵犯视神经。均要摘除眼球。如果瘤体只是到达视神经的边缘则可做放射治疗。除以上因素外，病人的年龄和心理因素也要考虑在内。

(5)眶内容剜除适应证:病人有广泛的眶内浸润，无全身转移或眼球摘除后肿瘤眶内复发，无全身转移。

(6)光动力学治疗:由于眼的光学结构特点。葡萄膜恶性黑色素瘤适合于光动力学治疗。近年来临床试验表明光动力治疗对较小和颜色浅的肿瘤效果较好，而对较大与色素深的肿瘤复发率高。

(7)经瞳孔温热疗法（TTT）：TTT是810nm的红外激光作用在靶组织上使其升温以损伤肿瘤细胞膜和DNA。主要作用于厚度3mm的小肿瘤。TTT的并发症包括：黄斑皱褶、水肿，视网膜静脉阻塞、玻璃体及视网膜下出血等。

（8）全身转移的治疗：脉络膜恶性黑色素瘤是一种高死亡率的恶性肿瘤，约40%患者早期就发现了肿瘤肝脏转移。肝转移患者5年生存率只有50~80%。TTT和局部放射治疗只能有限缩小或维持眼内肿瘤体积，手术可局部切除肿瘤但无法阻止肿瘤细胞微转移。目前临床上单纯化疗对该病疗效不理想。可采用化疗、免疫治疗联合方案治疗，但疗效有待进一步观察。

（9）免疫治疗：可采用如白介素-2、干扰素等免疫治疗方法治疗。有报道脉络膜恶性黑色素瘤经全身应用免疫治疗，生存期明显延长。12

疾病预后葡萄膜恶性黑色素瘤的治疗手段自20世纪70年代以来有很多改进，但无论治疗手段如何，葡萄膜恶性黑色素瘤的预后仍然很差，病死率仍高达40%-50%。因对它的生物学行为还不了解，葡萄膜恶性黑色素瘤的预后观察及相关因素分析还有待进一步的研究。

葡萄膜恶性黑色素瘤的转移发生相对较晚，5年、10年、15年生存率分别为72%、59%和53%。一且发生转移目前无明确有效的抬疗方法。本病为血行转移，通常转移到肝脏，临床上已发现有转移者，预后极差。容易发生转移者与就诊时年龄、肿瘤大小、肿瘤细胞类型、肿瘤位置、瘤体内血供等有关。年龄越大、肿瘤直径大、上皮样细胞型、肿瘤位置偏前和瘤体内有背靠背血管环与血管网者，预后差。3

疾病护理保持良好、乐观心态对肿瘤的治疗和预后有很大的帮助。定期体检，检查眼部情况和胸腹脏器的情况，以便掌握病情的变化，如发生转移及早处理。清淡饮食，忌油炸、刺激类食物，适量的体育锻炼能提高个人的免疫力，对疾病的恢复有帮助。