[科普中国]-职业性丙烯酰胺中毒

职业接触丙烯酰胺，能经皮肤吸收出现红斑及皮损等症状。主要表现为头晕头痛、四肢乏力、体重减轻、手足多汗、四肢发麻、食欲不振、皮肤脱皮红斑，四肢远端触痛觉减退，累及小脑时还会出现步履蹒跚、四肢震颤觉、深反射减退等。此外，丙烯酰胺对增加肿瘤的发病率，生殖系统和胚胎发育，遗传等方面也有一定影响。随着丙烯酰胺毒理学研究的进展，其对心、肝、肾等重要器官的毒性也逐渐被人们所认识。职业接触

丙烯酰胺单体主要用于生产聚丙烯酰胺，后者稳定、无毒，广泛用于石油和矿山开采、隧道建筑、造纸、污水处理，生产油漆、金属涂料和粘合剂。中毒患者主要见于生产与使用丙烯酰胺单体的作业。

毒性及发病机制丙烯酰胺为白色结晶状固体。分子量71.08，熔点85℃，蒸气压0.27kPa(87℃)、1.33kPa(117℃)。室温下稳定，不易挥发。易溶于水。由于丙烯酰胺水溶性强，故其单体可经皮肤、粘膜、呼吸道与胃肠道吸收，经皮吸收量可为消化道的200倍左右。丙烯酰胺吸收后很快分布到全身，而以血液中浓度最高。它也可以通过血脑屏障及血胎盘屏障。丙烯酰胺在血液中以两种形式存在。一为游离型，另一种为蛋白结合型，后者与血红蛋白及器官中蛋白质的巯基结合，转而分布于神经组织和皮肤、肌肉、肝、肾、肺等多个器官，其中神经组织(脑、脊髓、坐骨神经)中丙烯酰胺含量不足摄入量的1%，但存留时间超过14天。丙烯酰胺主要通过尿排出，24h内排出摄入剂量的2/3，至第7天排出已达3/4，其中90%为代谢物形式。丙烯酰胺在体内有一定蓄积作用。

丙烯酰胺属中等毒性，大鼠、小鼠、豚鼠、和兔经口LD50为150～180mg/kg。不论种属和染毒途径，本品对各类动物均有不同程度的神经毒作用。中毒的程度与给予的剂量及染毒时间有关。当体内累积剂量达到80～130mg/kg时，方引起中毒症状。急性中毒时，主要表现中枢神经系统障碍，如运动失调、震颤、兴奋、四肢强直、痉挛，甚至死亡。多次重复染毒，几乎全部动物发生周围神经损害，表现四肢肌无力、后肢严重瘫痪、肢体远端肌肉萎缩、感觉障碍及腱反射消失。

丙烯酰胺中毒动物可见周围神经发生轴索变性，继发性髓鞘脱失，最后进入华勒变性。神经远端较近端受累重。电镜观察显示周围神经有髓纤维内聚积大量10μm直径的神经微丝和肿大的线粒体，这表明丙烯酰胺中毒性神经病属于神经微丝聚积性轴索病。

丙烯酰胺中毒的猴、狗、猫、大鼠运动神经传导速度轻度下降，一般很少超过30%，神经动作电位及肌肉诱发电位波幅降低，而感觉神经纤维动作电位波幅降低较运动纤维明显，并持续到停止染毒几周之后。丙烯酰胺中毒时神经动作电位波幅的降低较神经传导速度减慢出现为早，这一电生理表现符合轴索变性神经病的特点。丙烯酰胺中毒动物电镜显示周围神经远端轴索中神经微丝及神经微管是其原发受损部位。轴索内大量神经微丝聚集，可能与轴索能量代谢障碍导致轴浆运输，特别是逆向轴浆运输减慢有关。此外丙烯酰胺能与神经系统中蛋白质巯基结合，抑制轴索与轴浆运输有关的酶，从而使远离胞体的轴索末梢营养物质供应不上而发生变性。

有研究认为，丙烯酰胺的中枢神经毒性可能与脑纹状体多巴胺能系统的功能紊乱有关。 已知丙烯酰胺的神经毒性是通过减少突触的神经递质的释放来介导的，Lopachin等的实验观察到丙烯酰胺中毒的大鼠纹状体小泡神经递质摄取和释放都有障碍，提出小泡转运功能的抑制可能导致突触神经递质储存障碍，并影响神经递质的释放。 早期的电生理研究也显示， 丙烯酰胺抑制了中枢和周围神经系统突触的神经传递。

临床表现丙烯酰胺中毒主要损害神经系统，其损害特点取决于接触丙烯酰胺的剂量、浓度，即取决于中毒速度。慢性中毒以周围神经系统障碍为主；亚急性或急性中毒时以精神症状及小脑障碍为主，继脑症状恢复后可出现周围神经病表现。

1．慢性中毒 生产性丙烯酰胺中毒多为慢性中毒，起病缓慢，一般在接触本品数月或数年后逐渐发病。发病初期，患者出现头晕、头痛、疲乏、无力、嗜睡、食欲不振、消瘦等。随着病程进展，可出现周围神经病。患者诉四肢远端麻木、刺痛、肢端感觉迟钝，不知水温冷热。手指无力，持物不牢，易掉落，精细动作如上表弦、剪指甲、系扣、穿针等困难。下肢乏力、走路腿软、上楼困难、下坡时易屈膝摔倒，双腓肠肌疼痛、痉挛。体征显示四肢远端音叉振动觉、痛觉、触觉减退或消失，多呈手套、袜样分布，其中振动觉障碍最为常见，出现早，恢复慢。双手握力减弱，指(趾)屈伸无力，单足站立不稳。少数患者可见骨间肌、大小鱼际肌萎缩，个别病例出现岗上肌、岗下肌、三角肌及胫前肌萎缩。腱反射迟钝或消失，其中以跟腱反射减弱或消失多见，而且出现早、恢复慢。脑神经一般不易受累。皮肤直接接触丙烯酰胺溶液者，可发生接触性皮炎。常见手掌及足底皮肤潮红、多汗呈滴、湿冷、肢端皮肤温度降低、脱皮及红斑。这些表现可能是丙烯酰胺直接刺激伴有局部交感神经过度兴奋现象。停止接触丙烯酰胺后1～2周皮损逐渐消失，不留痕迹。

2．急性或亚急性中毒 短期接触大量丙烯酰胺者可以发生中毒性脑病。突出表现为不同程度的意识障碍、精神症状及小脑共济失调。后者主要表现说话迟缓、动作笨拙、持物不稳、精细动作难以完成，走路不稳、有时摔倒。检查可见眼球水平性震颤、构音障碍、四肢肌张力低，轮替动作笨拙、指鼻试验辨距不良伴震颤，睁眼站立不稳、闭目加重，跟膝胫试验不稳，步态蹒跚呈酒醉状等小脑损害表现。经1月左右随脑病病情的好转而出现感觉运动型周围神经病。

生产工人在长期接触较小剂量丙烯酰胺的基础上，近期又突然接触大剂量丙烯酰胺后，临床上主要表现为小脑共济失调，并可能同时伴有不同程度周围神经病表现。

实验室检查1．神经肌电图测定：丙烯酰胺作业工人以肌电图变化明显而神经传导速度大致正常或轻度减慢为特点，符合周围神经轴索变性的肌电特点。

2．脊髓及大脑诱发电位测定：既往研究对30例有周围神经症状或体征的丙烯酰胺作业工人进行脊髓及大脑诱发电位测定，结果显示该组工人脊髓传导速度明显减慢、脊髓传导时间延长，而颈髓以上中枢传导时间未见改变，提示脊髓上行传导神经纤维受损。这一结果支持了丙烯酰胺中毒性神经病属中枢-周围性远端型轴索病。

3．尿代谢产物测定：丙烯酰胺作业工人尿代谢产物巯基尿酸-乙酰丙酰胺半胱氨酸增高，基本能反映近期接触丙烯酰胺量，可作为近期接触指标。

诊断及鉴别诊断根据密切接触丙烯酰胺职业史．具有周围神经病和(或)脑病的临床表现，及神经肌电图的神经原性损害，结合现场卫生学调查，并排除其他病因引起的类似疾病后，诊断一般不因难。根据病情可将本病分为轻、中、重度三级：①轻度中毒：在有倦怠、肢体麻木、下肢乏力或有皮损的基础上，肢体远端音叉振动觉、痛触觉减退伴跟腱反射减弱：或肌电图显示有肯定的神经原性损害。②中度中毒：除轻度中毒外，尚出现感觉性共济失调；或感觉障碍达肘、膝以上、伴腱反射消失；或肌电图显示有较严重的神经原性损害。③重度中毒：具有意识障碍及小脑共济失调；或四肢远端肌肉明显萎缩并影响运动功能。

丙烯酰胺中毒需与其他原因导致的周围神经病变鉴别，如糖尿病周围神经病变、格林巴利综合症等。

疾病治疗本病无特效解毒剂。采用对症与支持疗法，预后较好。常用的药物：恩经复、甲钴胺、神经节苷脂钠盐等。可用针灸、理疗，穴位注射、改善循环等疗法。中毒患者早期脱离丙烯酰胺，可逐步完全恢复功能。

疾病预防生产过程中加强预防措施，作业场所应注意设备密闭和局部通风。操作者应穿戴长袖工作服、长筒胶鞋及橡皮手套，避免皮肤直接接触丙烯酰胺。对生产工人定期进行体检，发现中毒患者及时脱离。对于有周围神经病变的工人不能从事丙烯酰胺作业。

饮食与疾病护理多饮水，多吃水果、蔬菜。清淡饮食。急性中毒需要脱去污染的衣服及鞋、袜。清洗皮肤；眼部污染，可用生理盐水冲洗。要帮助病人树立战胜疾病的信心，进行运动功能锻炼，促进疾病的康复。

专家观点丙烯酰胺是一种在工业领域中广泛应用地化工原料，不仅是职业环境中的一种污染物，近几年来有研究发现，除了职业性接触外，市政处理供水后也可含极微量的丙烯酰胺，许多富含淀粉的谷物类食物在高温加热的过程中也可以产生丙烯酰胺，从而引起了世界各级人士的普遍关注。但是食物中的丙烯酰胺的量很少，是否能够引起中毒，还没有确定的报告。对丙烯酰胺中毒应有科学的评估。

丙烯酰胺中毒对人体各大系统都能产生一定的损害，尤其以神经系统为主，它能引起感觉－运动型周围神经和中枢神经病变，主要表现为肌肉无力、深反射减弱或消失及共济失调。丙烯酰胺中毒有一定潜伏期，因此停止接触后病情可能会有进展。促进神经系统的修复是治疗的关键。123