[科普中国]-前列腺肿瘤

前列腺肿瘤包括前列腺上皮来源或间叶来源的肿瘤，大部分为恶性肿瘤，包括前列腺癌、前列腺肉瘤等。前列腺癌患者主要是老年男性。可以有血尿、排尿困难等症状，但随着20世纪90年代中期大量开展血清前列腺特异抗原(PSA)的检测以来，越来越早的前列腺癌被发现，此时往往不伴有任何症状。前列腺肉瘤好发于年轻人，发病率不高，以排尿困难为首发症状，此病恶性程度极高，疾病发展极快，预后极差。疾病分类

按照病理学分为来源于前列腺上皮的前列腺癌和来源于前列腺间叶的前列腺肉瘤。

发病原因与其他众多肿瘤一样，前列腺癌的直接发病原因尚不明确。但据现有文献，最重要的因素之一是遗传。家族中若有前列腺癌患者，则其患前列腺癌的可能性比其他健康人群高出若干倍。目前，许多有关前列腺癌的分子病因学的研究正在进行中，将为解释前列腺癌的发生提供遗传学证据。

不可忽视的是外源性因素在前列腺癌的发病过程中也起着非常重要的作用。例如高动物脂肪饮食、缺乏运动、过多摄入腌肉制品等。我国近些年前列腺癌的发病率逐年升高，其原因之一即是与高动物脂肪饮食有关。多晒阳光可以预防前列腺癌，因为阳光可增加维生素D的水平，后者可能是前列腺癌的保护因子。在前列腺癌低发的亚洲地区，绿茶的饮用量相对较高，绿茶可能为前列腺癌的预防因子。

发病机制近来对正常前列腺上皮细胞如何转化为转移性的、非雄激素依赖性的癌细胞的过程，在分子水平的研究已经取得了显著的进展。细胞动力学、生殖细胞系突变、DNA甲基化、肿瘤抑制基因失活及癌基因激活、雄激素受体突变、生长因子及上皮-基质的相互作用都在前列腺癌的发生发展中起到重要作用。

病理生理前列腺癌主要发生在50岁以上的男性。大多数发生于腺体外周带或后叶的腺泡腺管上皮，病理类型以腺癌为主，占绝大多数，其次为移行细胞癌，极少数为鳞状细胞癌。

病理分级：以Gleason系统应用最为广泛。它以肿瘤腺体的分化程度及腺体基质的生长方式为依据，将主要原发病变区分为1-5级，将次要的病变区也分为1-5级，1级分化最好，5级分化最差，两者级数相加就是组织学评分所得分数，应为2-10分。评分为2-5分属高分化，6-7分为中分化，8-10分为低分化。评分越高，肿瘤恶性度越高，预后越差。

前列腺肿瘤的其他病理类型：

(1) 导管癌：早期被称为“男性子宫内膜癌”，因这种肿瘤起源于与子宫内膜相似的前列腺囊，具有前列腺的组织化学和超微结构特征，并非起源于Wolff氏管。

(2) 肉瘤：非上皮性肿瘤在前列腺恶性肿瘤中仅占不到0.1%。在儿童及青春期少年中，泌尿生殖系统是横纹肌肉瘤的第二好发部位，仅次于头颈部。而在老年人，大部分肉瘤是平滑肌肉瘤，预后较横纹肌肉瘤为好。

(3) 癌肉瘤：指在肿瘤同一区域同时存在癌与肉瘤。此种肿瘤为高度恶性，预后极差，此类病历报道很少。

(4) 前列腺继发肿瘤：前列腺很少继发转移性肿瘤，因而此类肿瘤极少见。但有研究报告认为，黑色素瘤常可转移到前列腺，引起前列腺的继发肿瘤。

临床表现多数前列腺癌早期病变局限无症状，少数可有早期排尿梗阻症状，晚期可出现一些特异性症状。

局部表现当肿瘤增大至阻塞尿路时，可出现与良性前列腺增生相似的膀胱颈梗阻症状。表现为逐渐加重的尿流缓慢、尿频、尿急、尿流中断、排尿不尽、排尿困难。癌引起排尿困难和血尿常属晚期。当病变范围广泛侵犯尿道膜部时可产生尿失禁，侵犯包膜及其附近神经周围淋巴结时，压迫神经可引起局部疼痛，压迫坐骨神经可引起下肢放射性疼痛。直肠受压时可出现排便困难，当肿瘤沿淋巴结转移致输尿管受压阻塞时，可有腰痛、肾积水表现，双侧者可出现少尿、肾衰。前列腺导管癌及移行细胞癌常出现无痛血尿伴尿频、排尿困难，当肿瘤侵及精囊时可有血精。

远处转移症状骨转移是前列腺癌的常见症状，部分患者是以转移灶的症状就医，而无前列腺局部原发症状。任何骨骼均可被侵犯，骨盆和腰椎骨是早期转移最常见的部位，其次为胸椎、肋骨和股骨。骨转移症状表现为持续性骨痛，静卧时更为明显，可引起病理性骨折甚至截瘫。其它转移症状可有皮下转移结节、肝肿大、淋巴结肿大，下肢淋巴回流受阻时出现下肢浮肿，脑转移时致神经功能障碍，肺转移时可出现咳嗽、咳血、胸痛等。晚期患者可出现食欲不振、消瘦、乏力及贫血等表现。

诊断前列腺癌的诊断包括分期和组织学类型，主要依据前列腺活组织检查或前列腺手术标本的病理学检查，及其他影像学检查。影像学检查可为前列腺癌的分期提供依据。目前前列腺癌的诊断过程大致如下：对患者进行血清PSA 筛查或行直肠指诊，PSA升高或指诊可疑的患者，在B超引导下行前列腺系统穿刺活检，结合影像学检查明确临床分期，从而确定治疗原则及方法。

直肠指诊在所有前列腺癌的检查中，直肠指诊是最简单、有效的检查方法，非常重要，特别是对无症状的患者。认真、仔细的直肠指诊对前列腺癌的诊断和分期均具有重要意义。

前列腺特异性抗原（PSA）PSA是前列腺癌最具特异性的瘤标，是由前列腺上皮细胞所分泌的丝氨酸蛋白酶，其半衰期约3.15天。很多研究显示，以临床常用的0~4ng/ml的PSA正常范围为标准筛选前列腺癌。PSA只是前列腺上皮细胞的标记物，而不是前列腺癌细胞的标记物。除前列腺癌可引起PSA水平升高外，前列腺良性增生、前列腺炎性病变及梗死等均可使其升高。有多种不同的PSA指数对其进行校正，简述如下：

1．游离PSA（F-PSA）与总PSA（T-PSA）的比值（F/T）：当总PSA水平在4~10 ng/ml之间时，F/T对鉴别前列腺病变的良恶性、减少不必要的活检具重要意义。国内多以0.16作为界值。

2. PSA速度（PSAV）：PSAV是指PSA水平的年平均升高速度。有人提出以PSAV 值0.75ng/ml/yr作为鉴别良恶性的参考指标。

3．PSA密度（PSAD）：PSAD是指单位体积前列腺组织的PSA含量，为PSA值与前列腺体积之比值。当血清PSA水平超出该体积前列腺应有的PSA上限时，即应怀疑前列腺癌的存在。由于PSAV受B超测量的前列腺体积影响甚大，其临床应用有一定局限性。

前列腺酸性磷酸酶（PAP）酸性磷酸酶广泛存在于前列腺、肝、脾及红细胞等组织中，男性血清中酸性磷酸酶主要来源于前列腺。前列腺上皮细胞产生的酸性磷酸酶称为前列腺酸性磷酸酶，大部分分泌到精液中，少部分进入血循环中。主要用于前列腺癌治疗前后的监测和随访。

B超检查超声波检查是无创性检查方法，可较早发现前列腺内的结节样改变，有助于前列腺癌的早期诊断及连续观察治疗效果。超声检查可经腹部、尿道及直肠进行，尤以经直肠检查效果最佳。前列腺癌超声检查的典型表现为前列腺外周带的低回声占位。目前超声检查是前列腺癌诊断及分期的重要手段。

前列腺系统活检在超声引导下经直肠或经会阴行前列腺系统穿刺活检已成为临床常规检查方法。

同位素骨扫描全身同位素骨扫描可发现前列腺癌的骨转移灶，文献报道，其可比X线片早约6个月发现骨转移灶。但因其假阳性率较高，故依据其下诊断时宜慎重。

X线检查前列腺癌患者行胸部及骨骼X线检查，可发现肺及骨骼转移灶。

CT及MRI两种方法都能显示前列腺与周围组织结构的解剖关系，一般无法行定性诊断，而仅作为分期诊断的方法。两者对于早期病变的诊断都有局限性，一般认为MRI 较CT更有诊断价值，分期更为准确。近来有报告认为，MRI发现骨转移灶要早于骨扫描，所以临床上应对患者先行骨扫描检查，发现可疑转移灶后再行MRI检查以确诊。

急救措施晚期前列腺癌发生尿潴留时可急诊予以导尿治疗。

疾病治疗前列腺癌的治疗必须因人而异，治疗方法需与患者的预期寿命、社会关系、家庭及经济状况相适应。目前仅手术和放疗有希望治愈前列腺癌，且只适于数量有限的患者，很多疗法仅仅是姑息性的，仅能缓解症状。但由于前列腺癌患者自然病程较长，肿瘤生长速度相对较慢，老年人预期寿命较短等，疾病的缓解对许多患者意味着治愈。下面以临床常用的Jewett-Whitmore-Prout分期系统为依据，简述各期肿瘤的治疗方法。

前列腺癌的各种治疗方法：

密切随访观察适用于A1期患者，定期复查血PSA水平及相应的影象学检查，以确定患者病变是否有进展。

内分泌治疗前列腺癌分为激素依赖性及非激素依赖性两类，两者分别约占90%及10%左右。目前大家普遍接受的首选内分泌治疗是全激素阻断疗法，即药物去势（LHRH激动剂）或手术去势（切除睾丸）加服抗雄激素药物。其次是单纯去势疗法，药物去势患者必须同时加服一月抗雄激素药物，以避免睾酮水平反跳致病情恶化。再其次是单独使用抗雄激素药物。

放射治疗放疗可达到治愈前列腺癌的目的，虽然只是部分患者。国内外均有较广泛应用。其较为严重的并发症如放射性直肠炎、膀胱炎致刺激症状及溃疡等。放射治疗包括内放射治疗、外放射治疗及姑息性放疗等。近年来国外开展较多的是内放射治疗（粒子植入），可通过在B超或CT监视下将小的放射性棒均匀的置于前列腺内而达到治疗作用。骨转移病灶局部放疗可以缓解转移灶引起的骨痛。

化学治疗近年来人们开始重视前列腺癌的化疗。目前在前列腺癌的治疗中化疗主要是作为晚期前列腺癌的辅助治疗。

手术治疗包括根治性手术和姑息性手术等。对晚期肿瘤患者为解除其膀胱颈部梗阻可行姑息性的经尿道电切除术，目的仅在于缓解梗阻症状，改善患者的生存质量，无治愈意义。对临床分期为A2期、B期甚至C1期的患者均可行根治性前列腺切除术，其中包括保留神经的根治术、扩大的根治术等，手术途径可经耻骨后、经会阴开放手术及经腹腔镜下根治切除术，但手术限于预期寿命大于十年的患者。

低温疗法早期主要用于治疗良性前列腺增生症，后来渐用于治疗前列腺癌。局部冷冻治疗即可经尿道亦可经会阴，可以直接抵达原发肿瘤病灶处，有可能完全消除局部肿瘤组织，而又不广泛切除组织。其主要并发症是暂时性尿道皮肤瘘。

前列腺癌各期的治疗方法前列腺癌的治疗方法已如上述，对各期肿瘤的具体应用简述如下：

A1期：密切随诊观察。

A2期、B期：患者年龄≤73岁，根治性前列腺切除术+辅助性放疗或化疗；患者年龄>73岁，内分泌治疗+辅助性放疗或化疗。

C期、D期：内分泌治疗+辅助性放疗或化疗，其中C1期可视患者具体情况确定是否可行根治性前列腺切除术。

内分泌治疗的具体方法：

目前多数学者认为内分泌治疗以全激素阻断效果最佳。依不同内分泌治疗的疗效由强至弱并结合患者的易接受程度依次排列为：LHRH激动剂+抗雄激素药物→睾丸切除术+抗雄激素药物→单用LHRH激动剂（需加用一月抗雄激素药物以避免血清睾酮反跳致病情恶化）→睾丸切除术→ 单用抗雄激素药物。

前列腺肉瘤好发于年轻人，恶性程度高，预后极差，可行肿瘤切除甚至全盆腔脏器切除。12

疾病预后前列腺肿瘤一般发展缓慢，预后较好，对早期的前列腺癌积极治疗可获得长期生存。

疾病预防少食红色肉类（猪肉、牛肉、羊肉等），多食白色肉类（鸡肉、鱼肉等），减少脂肪摄入。

疾病护理1) 因前列腺肿瘤多数是老年病人，且多患高血压、心血管疾病，应注意观察病人血压、脉搏的变化，及时随访。

2) 严格掌握拔尿管的最佳时机；国内拔尿管应在术后3周左右，但各医院、医生相差较大，应遵医嘱。

3) 加强拔尿管后护理：术后可能出现尿失禁，应注意进行盆底锻炼。必要时应用人工括约肌治疗。