[科普中国]-输尿管癌

输尿管癌来源于输尿管的尿路上皮，与肾盂癌合称上尿路尿路上皮癌（upper tract urothelial carcinoma， UTUC），临床上不常见。西方国家UTUC的估计年新发病率仅为1-2例/100 000人。但其发病率在过去20年中有所上升。在中国，肾盂肿瘤较输尿管多见（约2-4倍），大多数输尿管癌发生在远端输尿管。疾病转归

由于尿路上皮被覆整个泌尿道，因此肾盂癌、输尿管癌和膀胱癌可同时或先后发生。同时发生两侧输尿管癌非常罕见。此外，输尿管癌患者诊断时和手术后均有较高患膀胱癌的风险。因此，输尿管癌患者在最初诊断时应该进行全泌尿系的检查，以除外多发尿路上皮癌。另外术后应该定期进行膀胱镜复查，以尽早发现膀胱病变。输尿管癌与膀胱癌虽然都是尿路上皮癌，具有许多共同特点，但仍有许多可区分它们的重要差别，这也会影响诊断、治疗和预后。

临床表现好发人群输尿管癌更倾向于累及老年人，尤其在50到80岁之间。其发病率的高峰年龄为60-65岁。患这些肿瘤的西方国家男性为女性的2至3倍，但女性的死亡风险较男性高50%。中国大陆及台湾输尿管癌患者女性发生率较男性稍高。吸烟和职业因素是输尿管癌的共同危险因素，通常认为抽烟会使患输尿管癌的风险增加2.5-7倍。职业因素中，在染料、纺织品、橡胶、化学药品、石油化工、煤炭的行业，工人经常接触包含有二连苯和萘的芳香胺类化学物质。而这些芳香胺是尿路上皮癌的致癌物质。输尿管癌的发生最长可能于初次接触后的15年后发生。非甾体类镇痛药非那西汀是也是UTUC的危险因素。此外，通过对巴尔干地方性肾病（Balkan endemic nephropathy）和中草药肾病（Chinese herbs nephropathy）的研究发现，服用含有马兜铃酸成分的中草药所致的马兜铃酸肾病（aristolochic acid nephropathy）是这两类疾病共同的发病基础，因此在中国大陆和台湾，服用含有马兜铃酸成分中草药是输尿管癌的重要危险因素 。

疾病症状输尿管癌最常见的症状为血尿，可能为肉眼或镜下血尿，发生率为70%-95%。腰痛并不常见，发生率为8-40%，可能由于肿瘤自身或血块阻塞的结果。其它的少见症状包括膀胱刺激、肿瘤本身症状或肿瘤相关综合症。还有一部分患者（约10%）在诊断时可能无症状，为体格检查时经超声发现肾积水而就诊。

疾病危害因输尿管位置深在，而且肌层没有膀胱那样厚，因此输尿管癌的诊断常较膀胱肿瘤为晚，60%的UTUC在诊断时已为浸润性癌，而膀胱癌仅为15%。导致输尿管癌的总体预后较差。

此外，由于尿路上皮被覆于整个尿路，所以尿路发生多灶肿瘤常见。尤其病变较大和尿路上皮CIS患者如此。这可能是接触致癌物后整个尿路上皮表面基因改变所致。因此，相当一部分输尿管癌患者（20-50%）会发生膀胱癌。

诊断鉴别疾病诊断影像学主要包括：（1）CT尿路成像(CTU），目前已经基本取代静脉尿路造影成为了解输尿管病变的金标准。CTU对于UTUC的检出率较高，对于5-10mm的病灶具有超过95%的敏感性和特异性。（2）核磁共振成像。MRI尿路成像适用于无法行CTU的患者。增强MRI检查对于小于2cm的肿瘤检出率为75%。

内镜检查包括：（1）膀胱镜检，能够除外膀胱癌或尿道癌，同时还可以进行逆行造影。（2）输尿管镜检查，是一种更好的诊断UTUC方法，尤其是纤维软输尿管镜可以观察输尿管的大体形态并且在95%的病例中可以到达肾盂。可以评估肿瘤的形态，获取病理活检标本。

病理检查包括：（1）尿细胞学检查，尿细胞学阳性对于诊断UUT-UUC有很强的提示作用，但尿细胞学阴性并不能排除恶性肿瘤。（2）FISH，在UCC筛查中通过荧光原位杂交（FISH）技术对分子异常进行检查正在临床逐渐普及。（3）活检病理：通过输尿管镜进行病理活检可以确定诊断。

鉴别诊断输尿管癌的鉴别诊断主要包括输尿管的炎性狭窄，输尿管息肉，输尿管结核等。12

疾病治疗治疗原则对于输尿管肿瘤，根治性肾输尿管全长切除术仍然是标准的治疗方式。然而，对于低组织学分级（G）和低病理分期(T)的输尿管癌，内镜消融治疗和输尿管节段性切除的保守治疗方式也是可选择的治疗方式。既保留了肾脏，也避免了根治性肾输尿管全长切除术相应的围手术期并发症。

治疗方式（1）局限性输尿管癌的治疗方法：

根治性肾输尿管全长切除术加膀胱袖状切除：是针对所有位置输尿管癌治疗的金标准。手术过程必须严格遵守无瘤原则，术中不可切破尿路以防止肿瘤种植。切除远端输尿管的技术有数种，其中几项简化切除远端输尿管的技术包括剥脱术、经尿道壁段输尿管切除以及脱套法等。目前的研究结果认为除输尿管剥脱术外，其他几项技术的效果与膀胱袖状切除术相当。对于高分期的输尿管癌，行淋巴结清扫具有治疗意义，并有助于准确的分期。根治性肾输尿管全长切除术加膀胱袖状切除可以通过腹腔镜进行，目前的研究结果证实肿瘤控制效果与开放手术相同。同时具有创伤小，恢复快的优点。但因为气腹条件下肿瘤溢出风险增加，所以腹腔镜手术中必须注意：避免进入尿路；避免器械直接接触肿瘤；必须在一个封闭的系统中开展手术，避免切割肿瘤，取出标本时使用标本袋；肾、输尿管、膀胱袖切标本必须完整移除；浸润性、大体积（T3/T4和/或N+/M+）或多灶性肿瘤一般为腹腔镜的相对禁忌证。

保守治疗：对于低危输尿管癌患者采用保守治疗可以保留肾功能并避免开放根治性手术带来的并发症。适用于肾功能不全和孤立肾患者以及一些低分期、低分级的患者，手术方式选择根据技术条件、肿瘤位置和手术医师经验综合决定。包括输尿管镜消融肿瘤，输尿管部分切除术和经皮穿刺手术。

（2）进展期输尿管癌的治疗方法：

化疗：此以铂类为基础的化疗方案有可能使患者获益。

放疗：辅助放疗可以改善疾病的局部控制。当与以铂类为基础的化疗一起开展时，可以延长无病生存期及总生存期。3

疾病预后输尿管癌手术切除后的5年总生存率约为40%。肿瘤分期和分级为影响手术切除后疾病复发的重要预测因素。如果肿瘤表浅并局限于肾盂或输尿管，超过90%病人可能治愈。Ta肿瘤的5年生存率﹥80%，但T3肿瘤的仅为15-30%。

因为一部分输尿管癌患者（20-50%）会发生膀胱癌。因此，对输尿管癌已行明确治疗者应对膀胱肿瘤进行密切监视。临床实践中常见的是行膀胱镜和细胞学检查，起初2年，每三个月一次，再接下来的2年，每6个月一次，以后每年一次。

专家观点根治性肾输尿管全长切除及膀胱袖状切除术是治疗上输尿管癌的金标准，其经典的手术方法是开放性肾、输尿管包括膀胱壁内段全切除术。但此手术一般采用腰部切肾切口和下腹部切输尿管两个切口，创伤较大。因此腹腔镜技术已经在逐步取代开放手术，但手术入路、输尿管末端处理、标本取出等步骤的具体方式仍有所不同。

目前，国内外多以腹腔镜切除肾脏，其后再应用各种开放或者内腔镜方法进行输尿管及膀胱袖状切除。比如，最早应用的经尿道输尿管剥脱术，膀胱镜“去顶”联合使用EndoGIA完成袖状切除，经膀胱腹腔镜切除末端输尿管；经尿道输尿管口切除法等。北大医院泌尿外科在国内首先报告完全腹腔镜肾脏输尿管全长切除术。具有以下优点：①完全经腹腔途径腹腔镜下完成肾、输尿管全长切除及膀胱袖状切除，术中无需改变患者体位；②经腹腔操作空间大，解剖标志清晰；③经腹入路完全腹腔镜的手术在封闭状态下切除肾脏和输尿管，避免了肿瘤种植；④完全腹腔镜的手术操作在密闭的腹腔中进行,仅取肾时打开腹腔,内脏暴露时间短,对内环境干扰小,且胃肠未暴露于体外,术后胃肠功能恢复快，住院时间短；⑤采用下腹部正中小切口取出标本,不切断肌肉,不损伤肋间神经,患者术后疼痛少,下床活动早,有利于尽早康复。