[科普中国]-功能性遗粪症

功能性遗粪症，也称非器质性遗粪症，又称功能性大便失禁，属排泄功能障碍，是指4周岁以上的儿童，在无器质性疾病情况下仍在厕所以外的场所不自主地排出正常粪便的过程，至少每月1次，并且持续3个月以上。一般排便多数是在内裤，有时粪块落在屋角、幼儿园和学校的走廊、公园等场所。排便多数发生在儿童站立的时候，特别是运动中、步行时、玩耍时，甚至洗澡时排便，致使粪块浮在澡盆中。大便性状正常，并非腹泻，躯体检查无异常。流行病学

功能性遗粪症的发生率报道不一。有调查发现5~6岁儿童的发病率为4.1%，11~12岁儿童的发病率为1. 6%，且男童和贫困地区儿童发生率相对较高。同时调查发现仅37. 7%的5~6岁遗粪症儿童和27. 4%的11~12岁患儿曾因该问题就诊。另有研究报道，4~7岁儿童的发病率为1%~3%，其性别之比（男:女）为2. 5~ 6. 0:1；各年龄段发生率不同，4岁占2. 8%，5岁占2. 2%，6岁占1. 9%，7~8岁占1. 5%，10~11岁占1. 6%。其发生率差异原因之一可能与上述诊断标准不一和调查人群有关，但这些数据均大大高于临床医师的估计。

评估与诊断功能性遗粪症分为原发性和继发性两类，原发性是指儿童从未养成控制大便的习惯，从婴儿期就开始持久存在的遗粪症状；继发性是指小儿已养成控制排便的习惯，相当时间之后又发生遗粪。

目前功能性遗粪症尚无统一和公认的诊断标准。中国精神障碍分类方案与诊断标准第三版（CCMD-3）诊断标准为:年龄或智龄在4岁以上，反复出现在不恰当的地方排便（如裤子里、地板上），大便性状通常正常或接近正常；每个月至少有1次遗粪，至少持续已6个月；排除由于精神发育迟滞、脊髓神经病变、意识障碍、腹泻或肛门括约肌功能障碍所致；功能性遗粪症可以是独立症状，也可以是更广泛障碍的一部分，尤其是情绪障碍或品行障碍的组成部分。美国精神障碍诊断和统计手册第四版（DSM-Ⅳ）将功能性遗粪症分为两个亚型，其中伴有便秘和液状物溢出的通常称为潴留性遗粪症；不伴有便秘及液状物溢出的则称为非潴留性遗粪症。

病因学与发生机制儿童功能性遗粪症的病因多种多样，涉及家庭、学校、环境及人际关系等方面，是多种因素相互作用的结果，其发生机制可能与遗传因素、神经系统发育成熟延迟、教育方法不当及心理社会因素等有关。

便秘因素许多调查资料显示儿童功能性遗粪症与功能性便秘有密切关系。儿童便秘很常见，其发病率在0. 3% ~ 28%，且多为功能性的，约80%的儿童在5年内可彻底治愈，但合并有功能性遗粪症者则较难治愈。有便秘症状的儿童有79%发生大便失禁。在失控性排便儿童中有95%伴功能性便秘。便秘是粪便长时间潴留在直肠内，使直肠过度扩张和受体的感受性降低。直肠远端过度膨胀后，直肠运动感觉功能受损，引起肛门括约肌的自发松弛，当直肠内积满粪便，其压力超过括约肌收缩力时，则很可能会引起遗粪，形成便秘和遗粪症状同时存在。这种大便失禁常以两种方式发生: 一种是直肠近端。在肠内新形成的粪便从堵塞在远端结肠或直肠的粪块周围或中间漏出；一种是当粪块在直肠内蓄积到一定程度后，病儿对过渡扩张的肠壁感觉迟钝，难以形成有效的排便反射，粪团就失控性的掉到裤裆中了，因而把这些伴有便秘症状的大便失禁称为大便沾染。所以便秘是导致遗粪症最常见的前期症状。

社会心理因素强烈的精神刺激、过度的情绪激动和严重的精神创伤对大脑皮质的排便中枢有抑制作用，可导致其不能完成正常的排便动作，结果肛门失去控制使大便溢出。如果在养成良好排便习惯的关键时期，有重大不良事件使儿童心理极度恐惧或精神抑制，将影响其掌握排便要领和养成规律的排便习惯，使之不会选择马桶或便盆，而引起遗粪症。多数5岁以上的遗粪症患儿易继发心理问题，有些学龄期儿童因学习负担沉重或学习成绩不良经常受到家长和老师的训斥、歧视，或由于粗暴的教育方式，产生心理矛盾而紧张焦虑，均可引起遗粪现象。

神经系统功能不全目前有学者认为肛门括约肌的去神经支配是功能性遗粪症发生的原因之一，即支配肛门括约肌的神经损伤，主要是支配肛门外括约肌的阴部神经损伤所致，。Pakarinen 等研究发现，功能性遗粪症患者阴部神经末稍运动潜伏期较正常人明显延长，以致神经传导减慢，肛门括约肌不能及时舒缩导致遗粪发生。

肥胖因素调查发现，肥胖与功能性大便失禁有关，其原因可能是肥胖儿童的低纤维素和高能量饮食导致大便干结形成粪团，在儿童不经意时粪块落在内裤里或其它地方造成功能性大便失禁。有研究通过调查问卷评估80名肥胖儿童（平均年龄11岁）排便情况，结果发现这些儿童大便失禁的发生率为15%。

其它因素儿童生活环境、遗传素质等在功能性遗粪症的发生中也起到一定作用。有学者调查了一群功能性排便障碍患者，将其分为有阳性家族史和无阳性家族史两组，结果发现有阳性家族史组排便障碍症状发生时间较早、持续时间较长、并发症较多且诱发因素较少。

疾病预防功能性遗粪症是一种不应被忽视的疾病，其对儿童的影响不仅限于躯体，更重要的是影响其心理的发展，甚至影响良好人格的形成，最终影响儿童能力和潜力的正常发挥，应引起父母和老师等的重视，采取积极的措施进行防治。

从小训练孩子良好的排便习惯，是预防该病的最为有效的方法。孩子18个月时，可培养其每日定时排便，鼓励小儿 每日在便器上坐一会儿，教会孩子允许排便的地方和排便的程序，从小纠正儿童随地大小便的不良习惯，加强对患儿卫生习惯的训练和教育指导。

疾病治疗心理行为治疗应详细查找病因，有针对性的治疗。治疗需家庭、学校、 社会、医生互相配合，并根据不同病因，有针对性的予以纠正及开导，进行心理治疗及良好的习惯训练。大多数患儿通过行为干预，症状可得到改善，且患儿也可同时接受更广泛的干预治疗。部分年龄较小的患儿拒绝排便训练、药物治疗时，可给予有效的社会心理干预，制定排便日记，但需要掌握严格的训练日记。

小学生尚需注意减轻学习负担，促进学生之间和睦相处，避免被歧视、受欺负，以帮助其正确面对现实，处理好家庭、学校、学习及环境等各方面的关系， 父母对患儿给以理解、支持和帮助，不予或少指责打骂儿童，使其生活质量满意度相对提高。临床医师在积极治疗遗粪症的同时，针对患儿的心理状态，予以科学地解释和支持，着重解除患儿紧张、焦虑和抑郁等不良情绪，帮助其消退羞耻感，并告知家长遗粪症对患儿心理的影响，若不顾及患儿自尊心，采用斥责、威胁和惩罚的手段，会使其更加委屈和忧郁，加重心理创伤。对待患儿只能多安慰， 多鼓励，这一点甚为重要，是治疗成功的先决条件。

药物治疗确定伴有便秘的患儿，应予导泻药。大便失禁伴便秘的患儿有必要长期使用这类药物，数月至数年不等。对伴有情绪焦虑、抑郁者可辅以抗焦虑药或三环类抗抑郁药治疗，如丁螺环酮、丙咪嗪、氟西汀等，但应在医生指导下用药。

中医治疗对部分功能性遗粪症患者，可用一些中药加以纠正，其治疗原则为通因通用。针灸、推拿和穴位电刺激亦有较好的疗效。通过上述措施进行积极治疗一般预后良好，但仍有待继续观察。有研究发现8~10岁遗粪症儿童10年后的身心健康与正常对照组比较差别无统计学意义，即与正常对照组相比无或仅存在较轻的身心健康障碍。但同时发现其预后与遗粪症的类型有一定相关性，继发性分别和原发性与对照组比较差别有统计学意义。

总之，功能性遗粪症病因复杂，是一个慢性行为问题，治疗需长期坚持。对于家长需克服社会、情感、工作、疾病等多方面压力，而对患儿来说合理治疗对以后的性格、情感、行为发育有一定促进作用。还应注意小儿的生活管理及医生、患 儿、家长的配合，建立合理的生活制度和饮食习惯，对于临床医生亦需要深入研究以获得更加有效的治疗方法。 1