[科普中国]-五脏六腑咳-

五脏六腑咳是《素问·咳论》对咳证的五脏六腑分类方法，是一种掌握特征的方法。它为咳嗽的辨证论治奠定了理论基础。虽然经文所述症状尚不全面，但后世医家在此基础上，对咳证的分类、名称、辨治等有了发展。如从致病因素上看，多分为外感、内伤两大类。名称上多不直接叫某脏咳、某腑咳，而是称为风寒咳嗽、风热咳嗽、痰湿咳嗽、痰热咳嗽，在辨证治疗上，也不局限于肺，而注意到治脾胃、治肾的整体疗法。

概念《素问·咳论篇》就咳嗽的成因、分类、症状、病理传变及针治大法等分别进行了讨论。并着重指出咳虽属肺，而五脏六腑之病，又皆能令人作咳，说明了脏腑之间的相互关系，在《咳论篇》中还列举了五脏六腑致咳的不同症状。

解读咳不离乎肺，邪犯于肺则令人咳。因肺脏本身病变所致者，属直接关系，五脏六腑任何一个脏腑受邪，影响及肺而令人作咳者，是间接关系。反之，肺咳久延不愈也有可能影响其他脏腑的功能。如肺痨之咳可影响脾胃及肾。古人认为咳嗽的兼证多与脏腑功能及脏腑的经脉循行路线有关，总结出咳嗽以五脏六腑辨证分类的方法。但不能误解为除肺咳之外，其他脏腑(心、肝、脾、肾等)会直接出现咳嗽。

1、肺咳

“肺之令人咳”，是因为外邪先侵入皮毛，皮毛乃肺所主。因此，邪合于肺，影响肺脏主气、司呼吸之功能，肺气不畅，呼吸不利，发为咳嗽。后世医家对此论述亦较精辟。如喻嘉言云：“咳者，肺之本病也。”汪昂亦言：“肺主气，又属金，主声，故咳必由于肺也。”其根本机制都是肺脏在致病因素作用下，影响了肺的宣发与肃降的生理功能而引起。故张景岳云：“咳嗽虽多，无非肺病。”陈修园《医学三字经·咳嗽第四》中云：“咳嗽不止于肺，而不离乎肺也。”

2、五脏咳

五脏咳，《内经》云：“五脏各以其时受病，非其时，各传以与之。”这是从天人相应的观点出发来讲的。五脏各有其主时，如春季是肝脏的主时，夏季是心脏的主时。五脏之咳，是五脏各于其所主的时令受病，间接影响及肺而作咳。但对这种说法不能拘泥，如春季咳嗽，不一定是肝脏先受邪而后影响及肺才咳，也可以是肺脏直接感受病邪而为咳。其它季节也是同样。其基本精神是说明咳嗽虽属肺脏病变的反应，但与其它脏腑亦有密切关系。如从疾病传变角度上来看，是一个有机的整体，五脏六腑之间是互相关联、互相影响的。咳嗽虽为肺之本病，但在病变情况下，若其他脏腑功能失调，影响到肺气的宣降都有可能发生咳嗽。诸如：脾虚生湿，湿痰上渍于肺；肝火上冲，气逆于肺；肾虚水泛，水寒射肺；胃寒停饮，饮邪迫肺等都是致使肺咳的重要原因。在临床上遇到咳证时，必须结合四时，分析是直接肺咳，还是间接肺咳；如是间接肺咳，其病本又何在？不能见咳止咳，见咳治肺。

至于五脏咳的各种证候，则是根据咳嗽的兼见症状，以五脏辨证进行归类。五脏咳的见证：肺咳是反映本脏功能发生病变，其他四脏主要表现为经络的病变，即咳加某脏经脉症等于某脏咳。如《内经》文曰：“心咳之状，咳则心痛，喉中介介，如梗状，甚则咽肿、喉痹。”这是因为心脉起于心中，出属心系，直行者上肺。其支者则上挟咽喉。所以咳则心痛，喉中梗塞不利，甚则心肺气逆，邪火上冲，而见咽肿、喉痹的症状。咳嗽是肺脏疾患中常见的一个症状，《素问·宣明五气篇》云：“肺为咳”。但治疗咳嗽症，如果单纯治肺和治咳，在一些病例中是难以收到效果的。与此相反，如果根据咳嗽兼见的证候，按脏腑辨证的方法进行归类，分别给予不同的方法进行治疗，则会进一步提高疗效。

3、六腑咳

至于六腑咳，也是按咳的不同兼症进行归类的。五脏咳日久不愈，可通过脏腑表里相合、经脉相联的关系而相互影响。如脾与胃、肝与胆等。即“五脏之久咳，乃移于六腑。”“脾咳不已，则胃受之……肝咳不已，则胆受之……”根据其证候可概为某脏咳加与其相合的某腑咳等于某腑咳。其实，从脏病、腑病可以相互移转影响来说，咳证既可以由脏传腑，也可由腑传脏。病证可从咳的发病过程去了解分析，究竟是脏先病还是腑先病；是脏病传腑还是腑病传脏。文中指明咳嗽原因虽多，但与肺、胃的关系最为密切，这对咳嗽的辨证论治，更有助于抓住重点。

中医应用1、治则

关于咳证的治疗，《素问·咳论》虽仅指出针刺治咳的主要法则，然其指导思想亦是重在辨证论治，因势利导，以达到祛除病邪之目的。至于药物的治疗，则可根据时令、证候、脏腑和致病因素的不同、邪正的虚实、选择适当的方剂和药物，予以相应的治疗。《此事难知集》中有治五脏六腑咳之方；《证治准绳》、《张氏医通》也都载有五脏六腑咳的案例。

2、临床运用

在防治慢性气管炎等病中，运用“五脏六腑皆令人咳”的理论为指导，根据“肺不伤不咳”、“脾不伤不久咳”、“肾不伤咳而不喘”以及“喘多肾虚”的论述，认为咳久必致肺虚，继则伤及脾、肾，导致脾肾阳气虚衰，健运摄纳功能失常，加之肺气虚则卫外功能减弱，更易感受外邪，如此反复缠绵形成恶性循环。临床表现为慢性气管炎、肺气肿等引起的肺功能不全。如采取辨证与辨病相结合的方法，辨证选用具有消炎、祛痰、止咳等作用的药物组成基本方，结合肺、脾、肾三脏在临床上所反应的特点，分别采用温肺散寒、健脾燥湿、温肾纳气等方法进行治疗，可以获得较显著的疗效。

从临床实践来看，“咳与痰”，当以治痰为先。因对于咳喘证的治疗，往往随着痰量的减少，咳嗽明显减轻，气短、气喘亦相应改善。说明痰在咳症中是起主导作用的因素。故前人有“见痰休治痰，善治者，治其生痰之源”之说法。所以治痰应结合病因、病机等论治。如肺热灼津成痰，清热肃肺则痰可除；脾虚湿盛成痰，健脾燥湿则痰不内生；肾虚水泛为痰，温肾则水不上泛而痰自消。根据急则治其标(肺)，缓则治其本(脾、肾)的原则对症治疗。对咳嗽的辨证论治，既要重视主症，也不能忽视那些与主症伴随出现的兼症。论中之所以有五脏咳、六腑咳，是因为都有咳嗽这一共同症状，之所以能够区别是此脏之咳或彼腑之咳，则是因为在咳嗽时有各种不同的伴见症状。如“膀胱咳状，咳而遗溺”，临床上很多产妇感冒，一咳则尿出，在治疗外感时，还要兼固肾气以加强膀胱的固摄功能。只有从整体观出发，临证才能抓住主症，重视兼症，通过对主、兼症的客观分析、找出病因、病位及其传变关系，采取相应的治疗措施，从而达到预期的目的。同时，也应指出：外感风寒、内伤冷饮都是引起咳嗽的常见病因，《难经》亦有“形寒饮冷则伤肺”之说，在诊治咳嗽时也是值得重视的。咳嗽是人体祛邪外达的一种表现，一般说来，咳嗽轻重可以反应病邪的微甚。但在某些情况下，因正气虚弱不能祛邪，咳虽轻微，但病情较重，应予以扶正祛邪兼而有之。

本词条内容贡献者为:

王济 - 副主任医师 - 北京中医药大学