[科普中国]-胃食管反流病

胃食管反流病（简称GERD）是指胃､十二指肠内容物反流入食管引起的以烧心､反酸为主要特征的临床综合征｡一般来说，胃内贮存着胃酸，十二指肠腔内有胆汁液，这些都是消化液，可消化进食的肉类或其他食物。胃肉天生有层象瓷器层样的粘膜屏障保护，因此胃酸呆在胃内很安全。当进食时，大量胃酸分泌消化胃腔内的食物，将胃酸中和后排入十二指肠再进一步被该处胆汁的作用继续消化直到经小肠吸收后残渣变成粪便排出。若胃液反流入食管腔，食管无瓷器样的粘膜保护层，胃酸就会腐蚀破坏食管粘膜引起糜烂、溃疡。疾病分类

胃食管反流病根据内镜检查结果食管是否有明显破坏可分两种类型: 食管黏膜无明显病变者称非糜烂性胃食管反流病(NERD)，即所谓的“病症性反流”; 有明显糜烂､溃疡等炎症病变者，则称反流性食管炎(RE)，即所谓的“病理性反流”｡临床上通称的“胃食管反流病”多指NERD。过去认为病症性反流(NERD)是病理性反流(RE)的轻型，胃食管反流病的发展过程是从NERD到RE，然后演变到Barrett食管(BE)与食管腺癌。最近的研究倾向于将NERD、RE和BE视为三种独立的疾病，每种疾病均有自己单独的发病机制和并发症，相互之间几乎无关｡所以，许多患者诊断为该病时心理负担较重，怕病程进展加重变为其他更严重的疾病，其实并不需要有这种担心。RE病变虽然较NERD重，但治疗效果反应反而优于NERD。目前尚没有证据支持NERD会逐渐发展为RE，也不能证明BE是由RE或NERD演变而来。

也可根据反流物的类型区分为酸反流或碱反流。前者是胃酸反流所致，治疗上抑酸效果较好，后者主要为十二指肠胆汁液反流，抑酸治疗疗效不佳。1

发病原因胃食管反流病是食管贲门抗反流防御机制下降和反流物对食管黏膜攻击增强的结果｡人体在成长过程中，开始进食时都有反流，如婴儿喝完奶后都会反呕，有经验的妈妈会将宝宝抱直拍拍后背让奶水顺利流入胃腔中。婴儿胃酸很少，虽然喝奶后胃内容物随奶水反流入食管甚或口腔，但反流物是奶水不会造成对食管粘膜的损害。成长过程中，胃肠道的蠕动也是一种驯化过程，慢慢形成了一种单行道，进食后食物只能往往胃腔、小肠方向走，不会逆蠕动走，如果长大后还是出现乱走的现象，就是胃肠功能紊乱，在食管就会引起反流病。

一般人理解在食管下端和胃腔相连处有道“门”称之为贲门，这扇门只容许食物从食管进入胃，而阻止胃内容物由胃进入食管，这样就有效地防止了胃酸对食管粘膜的破坏，如果没有了这道门(如胃手术后)或这扇门损坏了，就失去了把门功能容易造成胃食管反流。Barrett食管、食管裂孔疝就容易造成这扇门损坏，从而易导致胃食管反流病的发生。 其实食管胃之间虽然有贲门，但并不是真正的“门”，它是由包绕著食管下端的肌肉构成称食管下括约肌(LES)。正常情况下LES呈绷紧状态，造成该外食管腔内的压力超过胃内压形成高压带，可防止胃内容物反流食管｡当LES压力降低、腹内压升高使隔压差增加可诱发胃食管反流的发生｡其中，一过性LES松弛(TLESR)在发病中起重要作用。此外，裂孔疝､胃排空延缓、食管蠕动障碍或清除功能下降等也与NERD的发生有关｡部分病例还与食管敏感性升高和精神､心理障碍有关｡本病虽属一种酸相关性疾病，但常不伴有胃酸分泌增多｡说到底，其实是因为贲门口松了的原因。至少是否与幽门螺杆菌感染有关，也并无明显的相关性。

临床表现通俗地讲，胃食管反流就是食管胃相连处的贲门口太松了，引起胃酸或胆汁液进入食管腔内，破坏食管粘膜引起以食管为主的症状。食管位于胸骨后，也就是胸腔的正中线位置上的骨头后面。典型症状为烧心､反酸、反胃，与慢性胃炎的区别在于后者烧灼或不适服的位置是位于胸骨下面上腹部所谓“心窝”处。

烧心是最突出的症状，表现为胸骨后或剑突下烧灼感，常由胸骨下段向上伸延，多在餐后1h出现，卧位、弯腰或腹压增高时可加重｡有时烧心的感觉尤如被开水烫过。反胃是指无恶心和不用力的情况下胃内容物涌入口腔，其中反流物呈酸性者称反酸｡

其它食管反流的症状为胸痛、上腹部疼痛和恶心；由于酸反流进入食管，甚至可达咽喉部，尚可引起包括口腔、咽喉部、肺及其他部位(如脑､心) 的症状，如咳嗽、咽喉部不适、哮喘等｡现在越来越多的患者是以咽喉炎、咳嗽、哮喘而作为首发症状就诊。也有反复诊断为心绞痛者｡胃食管反流与心绞痛者的区别在于：前者多呈慢性病程，反复发作，病程常与体位有关，在卧位时为甚，坐位或活动、或使用制酸剂可以获得缓解｡心绞痛则常放射至左肩、左臂内侧，疼痛多有诱因，常在激动活动时诱发，持续时间较短，舌下含服硝酸甘油可迅速缓解，且发作时常有心电图的ST段的异常｡

诊断鉴别由于胃食管反流病的症状可有烧心、胸痛、咽部异物感、咳嗽、哮喘等，涉及不同部位和不同系统，因此就诊时医生常建议患者去做胸片、心电图或内镜等检查，如果有条件的话，最好去医院做24h食管腔内酸反流监测或食管动力检查。 试验性的抑酸治疗对一些患者也有效，但如果年龄偏大或从没做过体检，最好还是检查下，因为早期食管癌，心肌梗塞等也可出现类似的症状。2

疾病治疗胃食管反流说到底就是食管胃相连处的贲门口太松了，而目前并没有使贲门口变紧的药物，能做的是使反流的酸减少(抑酸药)或使反流的酸变成没有腐蚀作用的水(中和胃酸的药)；另一种办法是促进食管胃的排空，使胃腔内没东西反流(促胃动力药物)；还有一种可行的办法是加强食管粘膜的保护，便之能抵御胃酸等反流物的腐蚀(粘膜保护剂)。

生活治疗因为胃食管反流病主要是因为贲门口太松了阻挡不了胃酸反流，因此是一种功能不好的表现，谈不上根治不根治的问题，没有症状就是治好了，有症状就服些药使之没有症状。服药的目的主要是减轻症状､促进黏膜炎症恢复、治疗并发症、预防复发｡由于酸反流是主要病因，抑酸剂是目前最主要的治疗用药。改变生活方式是防止胃酸反流的重要方法，包括少量多餐，避免过饱，“吃饭了撑着”自然会诱发反流｡餐后适当站立走动，睡前不要进食。避免饮用含气或酸性饮料和刺激性食品，如桔汁､柠檬汁､烟酒､浓茶､咖啡､辣椒等，少食甜品和低脂饮食能减轻腹胀｡肥胖患者可适当减肥以减轻腹压｡睡眠时抬高床头部15~20cm或垫高肩部｡上述办法均可一定程度上防止胃酸的反流。

药物治疗正确认识本病的发病也很重要，以免增加心理负担和追求不适当的治疗措施｡若患者对抑酸剂常规治疗无效，应分析诊断是否正确、患者是否存在碱性反流或有狭窄等并发症，同时要注意影响药物的因素，如患者是不是按医嘱服药或复诊选用其他药物。大部分患者经4~8周的初期治疗效果很好，症状缓解，但有很多人在半年内复发，疾病复发率约57%~90%，因此，维持治疗防止复发尤为重要。

维持方案有持续治疗和非连续治疗2种，前者是在反流症状控制后使用常规剂量的抑酸剂每日1片口服连续服用半年以上。非连续治疗可以是间歇给药或按需给药｡间歇给药是指间隔一定的时间短期给药，一般是1~2周｡按需治疗是由患者决定用药，没有固定的疗程，出现症状时用药，症状控制后停药｡非连续治疗可节省治疗费用，并减少长期连续治疗后酸分泌反弹｡按需治疗失败者改用维持服药，仍可获得较好疗效｡

手术治疗大部分GERD患者经过规范的抑酸和抗反流治疗，可达到较好的治疗效果，少部分药物治疗效果差，维持治疗不满意的患者需要内镜或外科介入措施。内镜治疗由于创作性小，容易操作在难治性DERD的治疗中有较好的应用前景，胃镜下微量射频治疗、胃镜下缝合技术、胃镜下注射术等，均有较好的近期疗效，射频治疗对于无期效果欠佳的患者还有反复实施的优势。值得注意的是，手术治疗就是想办法使贲门口变紧的办法，但这并不是一劳永逸的方法，即使治疗后部分也需要药物继续维持治疗，且部分患者症状仍有复发。3