[科普中国]-肩关节损伤

肩关节损伤指因肩部各组织包括肩袖、韧带发生退行性改变，或因反复过度使用、创伤等原因造成的肩关节周围组织的损伤，表现为肩部疼痛。常见的肩关节损伤有肩峰下撞击症、肩袖损伤、冻结肩、肱二头肌长头腱损伤、上盂唇从前到后撕裂（SLAP）损伤、肩关节不稳。解剖功能

肩关节是人体大关节中活动度最大的复杂关节，由3块骨（锁骨、肩胛骨和肱骨）、4个关节（肩锁关节、胸锁关节、肩胛胸壁间关节和盂肱关节）及连接它们的肌肉、肌腱和韧带组成。正常情况下肩部的四个关节同步运动，保证上肢运动的顺畅、协调。

其中，盂肱关节是人体活动范围最大，骨性约束最小的关节，它是一种球（肱骨头）窝（肩胛盂）关节。“球”（肱骨头）相对较大，而“窝”（肩胛盂）相对很浅，这与球座上的高尔夫相似，从而使得盂肱关节关节获得了最大的活动度，但这也使得肩部易于受伤而产生不稳定。盂肱关节主要依靠关节盂唇、盂肱韧带、肩袖和肱二头肌长头腱等软组织来获得稳定性。1

发病原因1.年龄因素：中老年是肩关节疾病的好发人群。随着年龄增大，肩部各组织包括肩袖、韧带发生退行性改变，其组织弹性逐步丧失，变得僵硬，从而更易受伤；

2.反复过度使用上肢：是肩关节疾病的常见致病因素。尤其从事需要反复上举动作职业的人群以及需要过顶动作的运动员，例如棒球、排球、网球和游泳；

3.创伤：是年轻人肩关节疾病的首要致病因素；

值得注意的是其他疾病(例如胸部疾病、胆囊、肝脏、心脏疾病或颈椎疾病)也可导致肩部疼痛。23

肩峰下撞击症疾病介绍肩峰下撞击症被定义为“与喙肩弓前缘直接接触而产生的肩袖机械性刺激症状”，是中老年肩痛中最常见的病因之一，远超过传统认为的“肩周炎”。 此时的肩痛起源于肩峰下间隙。

发病原因哪些因素可导致肩峰下撞击症？

1.外伤，跌倒手撑地造成肩峰与肱骨头撞击；

2.反复过度的上举过顶动作，患者可能在工作或娱乐活动中需要反复进行上臂外展上举动作（如油漆墙面、击打网球等）；

3. 解剖因素，钩型肩峰或骨赘形成；

疾病诊断1.通常在外展、触摸、上举、投掷时出现疼痛；

2.可伴有夜间疼，严重时可影响睡眠；

3.疼痛通常出现在肩关节前外侧，患者常抱怨患侧肩关节夜晚侧卧时受压加重疼痛；

4. 患侧肩关节主动活动度可下降，但被动活动度基本正常；

5.特殊的检查包括Hawkins征和Neer征阳性，挤压肩袖和肩峰下滑囊，再现撞击症状。

6.冈上肌出口位X片可发现肩峰前外角骨赘形成或钩型肩峰或韧带肥厚；

7.如果怀疑肩袖损伤还需要进一步查MRI。

疾病治疗保守治疗可采用口服非甾体类抗炎药、理疗、冰敷、冷冻疗法、肩峰下局部封闭等治疗以减轻疼痛和炎症。

保守治疗6个月以上无效者，疼痛严重影响生活工作时，可以考虑行关节镜手术包括肩峰下滑囊清理和肩峰成形术。21

肩袖损伤解剖功能肩袖包括冈上肌腱、冈下肌腱、小圆肌腱和肩胛下肌腱，均起于肩胛骨，止于肱骨近端，包绕并维持肱骨头的稳定，控制肩关节的旋转。在肩主动抬起过程中，肩袖肌通过下压肱骨头使得上肢抬起，而肱骨头仍位于关节盂内。

发病原因1.急性创伤，如跌倒、投掷、上肢牵拉等；

2.反复过度使用，如从事需要上举过顶动作的职业以及上肢过顶运动，例如棒球、排球、网球和游泳；

3.解剖因素，钩型肩峰和骨赘形成，摩擦挤压肩袖，造成慢性磨损撕裂；

4.老年肩关节脱位患者也可损伤肩袖；

5.与年龄相关的退行性改变，肩袖组织脆弱，血供减少，多见于50岁以上的中老年人群；

6.其他病因，抽烟，糖尿病，风湿与类风湿，骨关节炎……

临床表现1. 反复发作的肩痛，严重者有夜间痛，影响睡眠，不能向患侧睡；

2.疼痛主要位于肩部前上方，沿上肢外侧向三角肌止点放射；与关节活动有关；

3.肌肉力量下降，特别是试图举起上臂时力量减弱；

4.关节活动度可受到不同程度的限制；

疾病诊断除病史、临床症状外，X片可显示肩袖损伤的间接征象，包括钩型肩峰，肩袖止点的变化,肱骨头位置上移等。B超或MRI检查诊断正确率达95%。

疾病治疗1.肩袖损伤后自身无法愈合，因此对于全层损伤的运动员或年轻人群，或损伤后肩关节功能严重缺失者，选择微创的关节镜下肩袖修补术。

2.中老年患者、部分损伤或症状轻微的小撕裂可行保守治疗。给予非甾体抗炎药、理疗、肩峰下局部封闭等以缓解肩部疼痛。

3.部分损伤保守治疗6个月无效时，可采用手术治疗。如果损伤超过50%厚度，修复肩袖。如果不超过50%，可行肩袖清理。

4.采用保守治疗期间及术后早期，避免肩关节过度活动，避免撕裂程度加重。214

冻结肩疾病介绍冻结肩是指肩关节原发性或继发性的僵硬、疼痛、主动或被动活动度均明显减少的疾病，多发于50~60岁的人群，过去有人称为“五十肩”，好发于女性，可临床分为三期：疼痛期、冻结期和解冻期。

发病原因冻结肩的具体病因尚未彻底阐明。原发性者多见于50岁左右的患者。左右肩发病率无明显差异。临床发现在闭合性颅脑损伤、帕金森症和糖尿病患者中发病率较高。另外，肩部创伤、手术后长时间制动可造成继发性冻结肩。

临床表现1.肩关节疼痛；

2.肩关节僵硬：主动（患者活动上肢）和被动（医生活动患者上肢）活动度均显著下降，尤以外旋活动度下降最具特征性；

3.肩袖间隙处压痛；

4.MRI检查可发现关节囊增厚、关节腔容积减小、下关节囊隐窝尺寸减小。

疾病治疗目前认为原发性冻结肩是一种自限性疾病，通常可在1~3年内自行缓解。但大量研究显示20%~50%的患者症状和功能障碍可以持续7~10年。

**1.非手术治疗：**包括局部热敷、冰敷、经皮电刺激、针灸、按摩和口服非甾体类抗炎药物，主要是为了减轻肩关节疼痛和炎症。尽早进行无痛状态下的活动度练习，主要包括外旋、前屈和内收。另外还可选择麻醉下手法松解，但存在骨折、关节脱位、肩袖损伤、神经损伤等风险。

**2.手术治疗：**关节活动度明显下降的肩关节僵硬者、保守治疗无效者可以考虑微创治疗。

微创手术首选关节镜下粘连松解，主要包括肩袖间隙、盂肱上韧带、喙肱韧带等。21

肱二头肌长头腱损伤解剖功能肱二头肌长头腱起于盂上结节，随后斜行跨越肱骨头，进入由肱骨大结节和小结节汇合形成的结节间沟。肱二头肌长头腱尽管位于关节内，但受摩擦与牵拉非常容易损伤。肱二头肌长头腱损伤包括腱病和撕裂，腱病是指由于长头腱长期遭受磨损而发生的退行性改变，分为原发性腱病和继发性腱病，以继发性腱病最为多见。腱撕裂常表现为部分或全部撕裂，与外伤和腱实质变性有关。

发病原因1.解剖因素：长头腱在结节间沟段有横韧带将其限制在沟内，因而活动时易受摩擦。如果同时存在结节间沟内骨嵴、沟底不平和骨刺形成等因素，长头腱更易受损。肱骨头与喙肩弓持续的撞击，使长头腱更变脆弱。

2.反复过度使用，年龄；

3.创伤，例如摔倒时手撑地；

临床表现1.早期肩前方疼痛，并向上臂放射，后期肩关节运动受限；

2.举重物或上肢过顶时疼痛加重；

3.可伴有夜间痛；

4.继发长头腱断裂者，上臂出现“鼓眼畸形”；

疾病诊断除了病史、临床表现外，体检还可发现结节间沟压痛、肱二头肌肌力减弱，Speed试验和Yegason试验可呈阳性。肱骨结节间沟切线位X片可见结节间沟变窄、变浅、沟底或沟边有骨赘形成等。MRI检查可见长头腱周围积液增加。

疾病治疗**1、非手术治疗：**急性期可口服非甾体类抗炎药物和避免引起疼痛的动作，常可缓解疼痛症状。必要时还可使用吊带或支具悬挂前臂2～3周。慢性期可采用结节间沟内封闭注射，局部理疗或热敷。

**2.手术治疗：**对于顽固性疼痛者、非手术治疗无效者、功能障碍显著者和腱鞘管狭窄者可考虑手术治疗。手术方式主要有腱清理术、腱切断术和腱固定术。对于60岁以上患及肩关节功能要求不高的患者可采用腱切断术，切断后疼痛等症状缓解较快，但腱切断术可导致外观上的“鼓眼畸形”。

如果伴有肩峰下撞击症或肩袖损伤，应同时做相应处理。21

上盂唇从前到后撕裂（SLAP）损伤疾病介绍SLAP损伤是指肩胛盂缘上唇从前向后的撕裂，累及肱二头肌长头腱附着处。

发病原因1.摩托车事故；

2.跌倒，上臂外展用力支撑，常导致盂唇牵拉或挤压伤；

3.反复过顶位置的体育运动，如投掷，击球，接球等动作；

4.健身房过度使用二头肌力量锻炼的健身爱好者；

5.有肩关节脱位病史的患者；

临床表现1.交锁、弹响、摩擦感；

2.肩关节活动或维持在某个特定位置时疼痛；

3.提重物尤其过顶时疼痛；

4.肩关节力量下降；

5.肩关节有“滑脱”或“不稳”的感觉；

6.肩关节活动度可能受影响；

7.棒球投手投速下降，投掷后“废臂”感；

8.可继发肩袖损伤；

疾病诊断目前用于诊断SLAP损伤的体格检查（O’Brien征）及影像学MRI检查的敏感性和特异性都不高。确诊依靠关节镜检查。

疾病治疗**1.非手术治疗：**对于老年患者，可采用非手术治疗，包括非甾体类药物、局部封闭、物理治疗和康复训练。避免过顶运动，加强肩袖及肩胛带肌肉力量，以维护肩关节稳定，维持肱骨头的正常位置，减少对盂唇的压力。

**2.手术治疗：**对于年轻或体育运动爱好者、保守治疗失败的患者，由于盂唇和韧带损伤后无法自行愈合，若不及时修复，可继发骨性关节炎，因此建议采取关节镜下SLAP损伤成形或修复术。

对于年龄大于65岁者以及肩关节功能要求较低的人群，如果疼痛等症状显著并且影响到日常生活，可行关节镜下肱二头肌长头腱切断术或固定。21

肩关节不稳疾病介绍肩关节不稳是指在肩关节主动活动时，肱骨头相对于关节盂出现异常的或疼痛的过度活动，导致肩关节离开原来位置产生症状。而肩关节松弛是没有症状的。

发病原因1.严重的外伤史可导致肩关节脱位，外伤后摄片可证实有肩关节前方脱位或后方脱位。肱骨头从肩胛盂窝中脱出，破坏了软组织的限制作用，尤其是前下方盂唇的损伤（Bankart损伤）。创伤性肩关节不稳，还可能合并肩盂前下缘缺损（骨性Bankart损伤），或肱骨头后上方的凹陷性骨折（Hill-Sachs损伤）。

2.反复牵拉也可导致肩关节不稳。这些患者可能从未有过肩关节脱位病史。但反复过顶的运动（例如，游泳、网球、排球等）不断牵拉肩关节周围韧带而使其松弛，韧带松弛后很难维持肩关节稳定性。另外，很多工作也需要做出反复过顶动作。

少数患者可能合并有全身性的关节松弛。还有些患者可能存在精神心理因素，可主动选择性收缩肌肉而脱位。

疾病诊断根据不稳的方向，可以通过手法诱发出不稳或发生不稳时的症状，例如恐惧试验及各种抽屉试验等。另外肩关节正位片、岗上肌出口位片、腋位片，肩关节三维CT重建，肩关节MRI，均可协助临床医生充分评估相关损伤病理。

疾病治疗**1.关节镜治疗：**对于创伤性肩关节不稳者，60%，因此建议初次脱位即采用关节镜下Bankart修补术。

对于>25岁的复发性创伤性肩关节不稳患者，影响生活和功能的，可行关节镜手术治疗。

**2.手术治疗：**关节镜手术以修补盂唇损伤为主（Bankart修补术）。如肩胛骨骨质缺损（骨性Bankart损伤）>25%,需行Latarjet手术；而啮合型肱骨头凹陷性骨折（Hill-Sachs损伤），需行Remplisage手术

3.保守治疗：>25岁的复发性创伤性肩关节不稳，复发次数少，生活和功能影响小者，可以考虑保守治疗。

有明显精神心理因素，全身性关节广泛松弛者，手术需慎重，首选保守治疗。21