[科普中国]-脊柱转移癌

脊柱是全身多种癌转移的好发部位，转移至脊柱最多的癌是肺癌、乳腺癌、肾癌、前列腺癌及甲状腺癌等。脊柱转移癌患者最常见的症状是背痛，经常早于其它神经症状数周或数月。 目前，对于脊柱转移癌的治疗主要有三种方法：化疗、放疗和手术方法。内外科治疗转移瘤的目标都是最大可能地改善生活质量。一旦转移瘤的诊断确立，则手术或手术联合其他治疗手段所能发挥的作用就是缓解疼痛、改善或维持神经功能和恢复脊柱结构完整性。确定脊柱转移癌的治疗方案需要诸如骨肿瘤科、肿瘤内科、普通内科、放射科、放疗科和神经科等多学科参与。疾病介绍

在肿瘤患者中，肺和肝脏是远处转移的最常见部位，骨转移紧随其后，而脊柱是骨转移的最常见部位。脊柱转移癌最高发于40-65岁人群，相应也是癌症最高发年龄段。男性更倾向于罹患脊柱转移癌，这可能与男性群体肺癌和前列腺癌发病率略高于女性乳腺癌有关。然而，由于乳腺癌辅助疗法增加了患者的整体生存率，这种差异可能会消失，由此导致合并脊柱转移癌的周期将增加。转移至脊柱最多的肿瘤是肺癌、乳腺癌、肾癌、前列腺癌及甲状腺癌等，反映了这些肿瘤的高发病率和骨转移倾向性。1

转移方式转移病灶通过多种机制侵入脊柱，包括血源性、直接蔓延和经脑脊液播散。肿瘤播散机制与原发肿瘤的生物学行为密切相关。通过静脉或动脉血源性播散被认为是原发肿瘤转移至脊柱的最常见途径。由于椎体丰富的动脉血供，肿瘤细胞自远处原发灶转移至脊柱并形成转移性病灶。静脉播散途径通常通过Batson丛完成，即纵向无静脉瓣的静脉网，连接着椎静脉和其它众多静脉回流通路，包括腔静脉、门静脉、奇静脉、肋间静脉、肺静脉和肾静脉系统。主要体腔（例如胸腔、腹腔和盆腔）的压力发生变化时，导致血液通过Batson丛发生变流，结果使肿瘤细胞通过逆行或顺行静脉流滞存留于脊柱。无论动脉或静脉途径，肿瘤血源性播散通常引起脊柱多发性病变。原发肿瘤直接蔓延也可以在脊柱形成转移灶。胸部、腹部或盆部病变可局部侵入脊柱，引起有症状的脊柱转移癌。

肺癌可向后侵入胸椎或向上侵入颈胸连接处。另外，前列腺、膀胱和结直肠癌可浸入腰椎或骶椎。脑脊液中的肿瘤细胞可通过脱落或种植形成脊柱或脊髓转移瘤，这常发生在大脑或小脑转移性或原发性肿瘤术后，类似血源性播散，引起多发性病变。脊柱肿瘤依据解剖学分布分为3类：硬膜外、髓外-硬膜内、髓内。绝大多数脊柱转移癌发生在硬膜外，即脊柱骨性部分和周围组织。硬膜外转移瘤大部分发生在椎体，伴或不伴有向椎体后方浸润，其次为椎旁区域和硬膜外腔。硬膜内和髓内转移瘤很少见，且一般经过脑脊液播散。脊柱全部节段均可发生转移瘤，但是胸椎为最常见部位，其次为腰椎、颈椎和骶椎。2

临床表现脊柱转移癌可引起一组症候群，包括疼痛、活动性或自主性功能障碍、感觉障碍，这些主要取决于肿瘤生长速度、骨质受累和破坏程度、神经受压程度和系统性疾病的程度。肿瘤生长迅速可导致症状快速进展。溶解性肿瘤由于骨质破坏，可导致病理性骨折或畸形。转移瘤也可导致神经根受累和脊髓受压，相应引起神经根病和脊髓病。另外，还会表现出系统性疾病的体征，包括消瘦、食欲减退或器官衰竭。对于体积大的骶骨转移瘤病例，体格检查中可发现明显的椎旁甚至直肠团块。

**1.疼痛：**疼痛是有症状的脊柱转移癌患者中最常见的主诉，83-95%的患者均可发生，较其它神经症状早发数周或数月。它最早出现的症状是病变平面的胸背或腰背痛，一般较轻微，呈间歇性，常不引起注意，给予对症治疗，逐渐变为持续性剧痛。10%的癌症患者首发症状即为脊柱转移癌相关性疼痛。脊柱转移癌患者有三种典型的疼痛类型，包括局部疼痛、机械性疼痛和神经根性疼痛。患者经受的疼痛可能是其中一种类型，也可能是多种类型的联合影响。区分个别患者疼痛的类型是诊断评估过程的关键部分。局部疼痛是由于肿瘤生长引起骨膜拉伸和炎症而引起，被描述为深部“咬噬性”或“酸痛性”疼痛，常发生在夜间，活动后缓解，应用抗炎药或皮质激素类药物可迅速缓解。对此型疼痛患者进行棘突叩诊或触诊可引起叩、压痛。不同于局部疼痛，机械性背痛应用抗炎药和止痛药通常无效，随姿势和活动而变化。此种类型的疼痛归咎于将要形成或已经形成的不稳。肿瘤引起的畸形或受累椎体压缩常导致脊柱不稳，增加了脊柱支撑和稳定结构的张力，这些结构包括肌肉、肌腱、韧带和关节囊。这种张力引起脊柱运动或轴向负荷的特征性疼痛，这种疼痛可在俯卧位或仰卧位诱发，但是侧卧位时通常可缓解。佩戴支具或行手术固定可以稳定脊柱，较好的缓解机械性疼痛。当肿瘤压迫脊柱神经根出口处的神经根时，或者由于压缩性骨折闭塞了神经根管，侵犯神经根时，可发生脊柱转移癌神经根性疼痛，类似于椎间盘突出相关的根性疼痛，常被描述为剧烈、穿透样刺痛。位于颈椎者，如压迫上部颈神经根，可引起枕区疼痛。压迫颈4神经根可引起颈系带样疼痛。压迫下部颈神经可引起臂痛和指痛，咳嗽及用力时疼痛加重。髓外-硬膜内转移瘤可引起刺激或侵犯神经根，引起钝性或神经根性痛。与典型的神经根痛不同，此种疼痛被描述为剧烈的烧灼感。

**2.神经功能障碍：**脊柱转移癌患者另一个最常见症状是运动功能障碍。60-85%的转移性脊髓硬膜外压迫症（MESCC）患者存在一组或多组肌群肌无力。这种肌无力可能和脊髓病、神经根病有关，可以由肿瘤直接压迫神经结构，或病理性骨折导致骨折块突入椎管或神经根管所致。MESCC患者可能有不同程度的自主性功能障碍表现，例如肠、膀胱或性功能异常，除非医生直接问诊，否则这些表现常不被发现。这类患者最常见的症状为膀胱功能障碍（通常为尿潴留），这与运动功能障碍程度明显相关。运动功能障碍患者如不治疗，可发展为完全瘫痪。感觉障碍包括麻痹、感觉过敏，感觉异常通常与运动功能障碍和与皮区相应的疼痛同步发生，脊髓病患者可能存在胸腹部带状分布的感觉异常。胸髓MESCC患者可能描述一种胸部不适感，类似于衬衫或胸衣过紧的感觉，本质上与胸髓横惯性脊髓炎患者描述的感觉不适类似。当脊髓压迫诊断明确时，患者神经功能与其预后密切相关。大多数患者在神经功能障碍发生前即可有疼痛的症状，但由于背痛在普通人群中非常普遍，诊断延误常发生在最初主诉为新发背痛或颈痛的脊柱转移癌患者中。因此，临床医师应对背痛，且有肿瘤倾向的患者保持高度警觉。另外，胸椎与颈椎、腰椎相比，非肿瘤引起的疼痛不常见，因此这个区域出现疼痛应考虑到肿瘤。32

诊断鉴别怀疑脊柱转移癌的患者应该做彻底的诊断性检查，包括病史与体格检查。警示信号包括脊椎损害症状（夜间痛、神经功能障碍、步态不稳）和系统性症状（体重减轻和器官功能衰竭）。调查患者吸烟史、环境或职业性暴露史和旅游史。问诊应涉及可增加癌症可能性的条件（HIV、炎症性条件和原位癌）以及最近的癌症筛查情况和家族史。检测血细胞计数、生化和前列腺特异性抗原，当考虑到多发性骨髓瘤时，加做血浆和尿蛋白电泳分析。

影像学检查**1.X线平片：**长期以来作为出现与脊柱相关的新发症状患者的初级评估手段，这主要由于其技术简易、价格低廉和广泛应用。因此，X线平片成为确认溶解性和硬化性损害、病理性骨折、脊柱畸形和大体积团块的有效筛查检测工具。乳腺癌和前列腺癌可产生硬化性损害，但大多数脊柱转移癌属于溶解性的，在超过半个椎体受累前，X线平片不能显示相关变化。由于这种相对不敏感性，明确诊断常需要结合其它影像学技术。核素扫描（骨扫描）是鉴别骨骼系统代谢活动增加区域的敏感方法。在椎体30-50%部分受累前，与肿瘤相关的变化不能被X线平片所显示，而骨扫描能够较早的发现转移瘤，其分辨率可达到2mm。有报道称，核素骨扫描检测脊柱转移癌的敏感度为62-89%。然而，由于核素扫描检测的是增强的代谢活动，而炎症或感染也可增强代谢活动，因此对转移病灶不具特异性。图像低分辨率妨碍了闪烁成像的效果，应该结合CT或MRI影像排除良性表现，必要时行手术探查。

**2.SPECT（单光子发射型CT）:**是核素骨扫描更先进的方式，提供可疑性脊柱转移癌的3D影像。这种技术在检测病灶方面比平面扫描具有更加详细的影像且增加了敏感性和特异性。并且，不同于其它检查技术，SPECT影像可区分转移性病变和良性病变。在检测脊柱转移癌方面，当平面扫描无法确诊时，SPECT是有效和相对廉价的检测工具。应用氟脱氧葡萄糖（FDG）作为示踪剂的正电子发射断层摄影术（PET）也是常规应用于检测转移性病变和肿瘤分期的整体监测工具。PET设备已被证实在发现脊柱转移癌方面优于平面闪烁扫描术，由于直接测定肿瘤的代谢活动，而不是骨转化这一转移瘤的间接标志，故能够实现肿瘤的早期检测。PET扫描也被用于辨别肿瘤的囊变区和坏死区，这些信息可增加活检采样的诊断率并有助于制定外科干预计划。然而，PET的分辨率是有限的，必需结合CT或MRI影像。另外，PET扫描费时且价格昂贵。最新一代多排CT扫描设备提供了脊柱骨解剖结构和肿瘤侵犯程度的高度详细图像。增加的矢状位和冠状位数字重建进一步提高了CT影像的详细程度。当脊髓造影术与CT影像结合时，能够获得神经元所占据间隙的高精度表现以识别受压结构，有助于明确脊髓受压的原因，了解是肿瘤侵入椎管还是病理性骨折的骨折块向后突入椎管。由于对区域性解剖结构识别彻底，可协助指导手术入路、手术方式和确定内固定范围，CT检查在制定外科干预计划时具有高度价值。除了对脊柱受累部分行CT扫描外，对于怀疑脊柱转移癌而无法确定原发灶的患者，应对其主要体腔进行CT扫描以确定肿瘤原发灶。此外，CT血管造影术可对脊柱转移癌的血供和回流进行评估。

**3.核磁共振成像:**被认为是评估脊柱转移癌的金标准影像设备。在检测脊柱病变方面，MR影像较之标志标准X线平片、CT、核素扫描敏感性更高。这种敏感性很大程度上是由于MR图像对脊柱软组织结构优良的分辨率，包括椎间盘、脊髓、神经根、脊膜以及脊柱肌群和韧带。MR图像能够显示骨与软组织界限，提供肿瘤侵袭或骨、神经、椎旁结构受压的解剖学详情。一组MR影像包括应用造影剂之后3个标准轴线（轴位、矢状位和冠状位）T1、T2加权图像。另外，由于T1加权图像中骨髓内脂肪为高强度信号，脂肪抑制研究可进一步解释脊柱骨组织中病灶信号增强的原理。弥散加权成像，尽管非常规应用，但可区分病理性和非病理性压缩骨折。

**4.常规数字减影血管造影术:**是评估脊柱转移癌的重要工具。对于原发肿瘤血供丰富（肾细胞肿瘤、甲状腺肿瘤、血管肉瘤、平滑肌肉瘤、肝细胞肿瘤和神经内分泌瘤）的转移瘤患者，如考虑手术，了解转移瘤的血供意义重大。通过血管造影术还可进行转移瘤术前栓塞，对于无法手术的患者，这是一种有效的治疗手段。栓塞后可减少术中失血量，有助于病灶的完整切除。另外，控制术中出血，减少转移瘤血供能够潜在缩短手术时间，防止术后血肿致切口裂开和神经组织变性。

经皮活组织检查影像技术的进步使得对癌变病灶的检测得到了改善，但是确诊通常还需要自脊柱病灶取材活检。超过10-20%的脊柱转移癌组织来源不明确，如果手术切除活检不能立即获得结果，即需要经皮活检，因为大多数治疗决策是以肿瘤组织学检查发现所决定的。活检技术的进步使确诊准确率接近90%，现在许多活检在门诊即可进行。当考虑可能为原发性肿瘤时，外科医师应该对计划进行的活检程序进行相关咨询，因为一些原发肿瘤能够通过活检针播散和局部复发，例如脊索瘤。32

疾病治疗脊柱转移癌的治疗往往包括多重疗法和众多的专科医师，如外科医师（神经外科、骨科、肿瘤外科）、肿瘤内科医师、疼痛科医师、介入放射科医师和康复科医师。根治疗法通常是不可能的，因此，治疗的目的在于保留神经功能、缓解疼痛和稳定脊柱。外科治疗能够成功完成这些目标，但是患者在年龄、肿瘤负荷、预期寿命和机体功能状态方面各不相同，极大地影响了治疗方法的选择。

治疗原则**1.积极治疗原发癌：**若原发癌存在，或未经治疗，或治疗后又复发，均需积极治疗原发癌，否则转移瘤的疗效将受到影响，且可出现新的转移灶。原发癌未被发现者，应积极寻找并处理原发癌。

2.综合治疗转移瘤：

（1）化疗：各种不同类型肿瘤有各自敏感的化疗药物。最常见的乳腺癌转移大部分对激素治疗效果良好，某些单一药物如5-氟尿嘧啶、阿霉素、环磷酰胺均有一定疗效，但以联合化疗为佳。脊柱转移癌化疗能缓解或解除疼痛，但效果不能持久。

（2）放疗：不论单发或多发转移灶均可进行局部放疗，抑制肿瘤生长，缓解症状。

（3）激素治疗：有些癌与内分泌有关，如乳腺癌与前列腺癌和女性与男性激素有关，可用性激素来治疗。

（4）免疫治疗：干扰素对一些癌症有效。若与化疗和放疗联合使用，效果更佳。甚至有的空腔部位可局部注射。

（5）手术治疗：目的是提高有效生存期的生活质量，如缓解症状、稳定脊柱，改善瘫痪，延长生命。

**3.对症支持治疗：**不论综合治疗有无效果，在一段时间内存在一些症状，需要对症治疗，如给镇静剂和开胃药，输液输血、补充营养和维生素，维持水电解质平衡，改善器官的功能等。

4.外科治疗和患者的选择

药物研发的进步使许多肿瘤的治疗得以改善，并延长了众多患者的生存期。此类患者的治疗决策需要参考最有价值的文献资料、医师的临床专业知识和经验，并考虑患者意愿，其中后两项内容是关键性的，由于是姑息性治疗，患者意愿尤为重要。实际上，在做治疗决定时，临床医师应主要考虑三个方面：患者因素、脊柱稳定性和神经功能。

在过去20年，外科技术不断发展，在并发症发生率可接受的条件下，前路和后路进行的脊柱稳定术使得减压和肿瘤切除范围得到改善。一些病例可获得长期无病生存，特别是单发肾细胞恶性肿瘤患者，但对大多数患者来说，外科治疗的目的是保留神经功能、缓解疼痛和确保脊柱的机械稳定性。大多数临床医师在考虑脊柱转移癌行手术治疗前，通常预期患者的生存期应超过3个月。

手术治疗**一、手术适应症：**1.原发灶不明的单发转移瘤在冰冻活检的同时施术；2.化疗或放疗后复发或继续加重者；3.已知是抗放射线者；4.有截瘫或脊柱不稳定者。

选择有手术适应症的患者是一项具有挑战性的任务。Tokuhashi等基于原发肿瘤类型、脊柱转移灶数量、脊柱外和内脏转移灶表现、患者一般状况和神经状况制定了一套评分系统。预后指标（低侵袭性肿瘤、脊柱单发病灶、无其它部位转移灶、整体状况良好、无神经功能障碍）越好，外科治疗价值越高。患者评分大于9分时，建议手术切除病灶。患者评分低于5分、预后指标较差时，建议行姑息疗法，即限制性减压和固定。外科技术的进步和治疗方式选择的扩展促使Tomita等基于原发癌的分级、内脏转移灶的表现和骨转移灶的数量制定了一套相似的评分系统。在此系统中，预后指标愈好，评分愈低。2-3分的患者，以长期局部控制为目标大范围或边缘切除。4-5分的患者，表明应中期控制，边缘或病灶内切除。6-7分的患者建议姑息性手术治疗，支持疗法仅适用于评分超过8分者。制定此评分系统的原则是协助外科医师选择那些可受益于手术治疗的患者，并确定手术切除的合理范围。实际上来说，计算Tomit和Tokuhashi系统评分并不会限制治疗方法的选择，特别是像新近发展的SRS这类其它治疗方式。然而，这些预后评分系统的基本原则还是适用的。此外，一旦患者被认为适合于手术治疗，在决定手术入路和固定方式时，要求对转移瘤及其毗邻结构的解剖和组织病理学特征、脊柱生物力学和转移瘤诱发的变化有着全面的了解。

二、手术方式

**外科解剖和组织病理学肿瘤分型：**脊柱转移癌患者行手术切除和减压的方式主要由受累脊柱节段、肿瘤在脊柱的位置、肿瘤的组织学特性、所需脊柱重建的类型所决定。椎体是脊柱转移癌最常见的受累部分，因此，前路手术能够最有效的切除病灶和进行椎管减压。然而，这种术式增加了手术相关的并发症发生率和死亡率。因此，经常应用的经椎弓根后方或后外侧入路成为首选入路。经此入路可完成三柱减压内固定，这一术式在胸腰椎应用越来越多，特别是椎体环状切除和/或多节段切除时。

1.脊柱转移癌继发脊柱不稳的治疗

脊柱转移癌继发脊柱不稳以往无明确定义。有综述显示，对即将发生的或已发生的颈椎或胸腰椎不稳无明确治疗指南。目前其诊断取决于一组临床和影像学参数，而这些均未经过验证。脊柱生物力学研究显示，椎体的支撑超过80%来自脊柱轴向负荷。因此，最常发生转移瘤的部位椎体发生溶解性病变时，对脊柱的负载能力有明显影响。影响的程度取决于病灶的体积、完整椎体的横断面积和总骨矿物密度。随着溶解性病灶体积的不断增大，椎体完整性被破坏，导致压缩性或爆裂性骨折。这些骨折产生的骨折块或肿瘤碎块进入椎管或椎间孔，引起神经结构受压，导致疼痛或运动/自主功能障碍。有研究显示，50-60%胸椎和35-45%下胸椎/胸腰椎椎体溶解性病变预示着发生椎体塌陷。高活动度或高压力节段，例如颈胸段和胸腰段，在较小的肿瘤负荷下即可发生骨折。脊柱背侧结构的转移瘤，特别是关节突关节，被认为是造成患者病理性脱位、滑脱、水平性不稳的原因。由于脊柱后方转移瘤的发生率远少于椎体，此类病变并不常见。

了解不稳的表现程度和特征能够协助选择手术方式和确定重建范围。由于损伤机制的不同，对在肿瘤形成过程中导致的脊柱不稳行内固定和减压的指征尚不清楚。Cybulski对评估肿瘤导致脊柱不稳的影像学标准建议如下：1.前中柱破坏（椎体高度塌陷>50%）；2.2个或以上相邻椎体塌陷；3.肿瘤累及中后柱（后方形成剪切畸形的可能）；4.既往行椎板切除术，未发现前中柱病变。这些研究建议，当这些不稳标准中一项存在时，或预期寿命>5-6个月的患者出现神经压迫症状、免疫或营养状态良好、不完全性神经功能障碍、肿瘤对化疗不敏感、肿瘤既往治疗失败时，可行手术建议内固定。

2.脊髓压迫症的治疗

当肿瘤组织或骨折块突入椎管时，则发生转移性硬膜外脊髓压迫症（MESCC）。当这种病变引起神经损害时，通常为外科急症。这种情况在5-10%的癌症患者和超过40%其它部位骨转移患者中均会发生。皮质类固醇和X线放疗是主要治疗方法。以往，外科方法的选择局限于椎板减压术，但这种技术不能对椎体前方进行减压，并且使后方结构发生不稳，由此导致脊柱不稳、神经功能恶化和疼痛。因此，对脊髓进行环状减压这一积极的外科技术更为常用。

有综述显示，随着时间的发展，临床结果的改善与越来越积极的外科治疗策略的进步有关。尽管有着相对更高的术后死亡率（平均10%），运动功能改善最好的报道仍来自对前路减压内固定患者（平均75%）的研究。还有研究显示， MESCC的治疗方法选择上，手术辅以XRT优于单纯XRT。尽管此项研究的结果令人印象深刻，但考虑研究的选择标准是很重要的。值得注意的是，对放疗高度敏感的肿瘤患者，例如淋巴瘤、骨髓瘤和小细胞肺癌均被排除在两组之外。在这些患者中，单纯XR T适用于MESCC不合并脊柱不稳的患者。另外，单纯XTR还适用于神经功能障碍进展迅速、椎管无明显骨块突入的患者，或预期生存时间