[科普中国]-大结胸

即《伤寒论》中之大陷胸汤证。是太阳表证未罢而误用下法，出现自心下至少腹硬满而痛、手不可近的证候。结胸证之一。其证膈内拒痛，心下痛，按之石硬，甚至从心下至少腹硬满而痛，不可近，间有如柔痉状。张仲景《伤寒论》治以大陷胸汤、大陷胸丸。

名词解释本证为常见急性腹痛证之一，多由表病误用下法，外邪乘虚内陷，加之患者胃肠燥热，素有水饮内停，致燥热与水饮互结于心下胸膈成实，气机闭塞不通所致。

历史沿革大结胸为病证名，结胸证之一，即指《伤寒论》中之大陷胸汤（丸）证。结胸证指邪气内结，胸腹胀满疼痛，手不可近者。多因太阳病、太少并病误下，表热内陷或实邪传里，与胸中水饮互结而成。因证候、病情不同，有大结胸、小结胸、寒结胸、热结胸、水结胸、血结胸等。大结胸其证膈内剧痛，心下痛，按之石硬，甚至从心下至少腹硬满而痛，不可近，间有如柔痉状。张仲景《伤寒论》治以大陷胸汤、大陷胸丸。《类证活人书》卷十：“大结胸，不按而痛，胸连脐腹坚硬为大结胸，大陷胸丸主之。”
《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“太阳病，脉浮而动数，……医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气烦躁，心中懊恼，阳气内陷，心下因鞭，则为结胸，大陷胸汤主之。”“结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。”“太阳少阳合病，而反下之，成结胸，心下鞕，下利不止，水浆不下，其人心烦。”“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。”“太阳病，重发汗，而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日哺所小有潮热，从心下至少腹鞕满而痛，不可近者，大陷胸汤主之。”《伤寒来苏集·陷胸汤证》：“因误下热入，太阳寒水之邪，亦随热而内陷于胸胁间，水邪热邪结而不散，故名曰结胸。”《景岳全书·伤寒典下》：“有不因误下而实邪传里，心下鞕满，痛连小腹而不可近，或燥渴谵妄，大便鞕，脉来沉实有力者，此皆大陷胸汤所正宜也。”

病因病机本证为常见急性腹痛证之一，多由表病误用下法，外邪乘虚内陷，加之患者胃肠燥热，素有水饮内停，致燥热与水饮互结于心下胸膈成实，气机闭塞不通所致。病位在心下胸膈，甚者弥漫至全腹。为阳热实证。

临床诊断诊断要点胸胁痛，心下硬满疼痛，甚者从心下至少腹硬满而痛，按之硬如石，痛处拒按。大便秘结或不大便。发热，热势以午后为甚，口渴，小便短赤，短气；甚则喘息不能平卧，舌质红，舌苦黄燥中根部厚，脉沉紧或沉迟有力。或见但头汗出，项强不舒，寸脉浮，关脉沉。

辩证论治一、辩证要点病发于阳，而反下之，热入因作结胸。膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气燥烦，心下懊恼，阳气内陷，心下因硬；不大便，舌上燥而渴，日晡小有潮热，从心下至小腹硬满而痛不可近者；项亦强，如柔痉状；颈项亦强，胸邪十分紧实；按之痛，寸脉浮，关脉沉；伤寒六七日，结胸热实，脉沉紧，心下痛，按之石硬者。（《伤寒论》原文总结）

其最主要症状为心下至少腹硬满而痛，或按之石硬不可近，寸脉浮，关脉沉。

二、治疗原则泻热，逐水；开结。

三、证治分类1．基本方药：

（1）大陷胸汤：生大黄12克、芒硝15克、甘遂末1.5克。以上药物，先煎大黄取汁200毫升，去滓后加入芒硝，煮一二沸，使芒硝溶化后，再入甘遂末，搅匀分2次服用。每日1～2剂，取大便通为度。

（2）大陷胸丸：生大黄10克，葶苈子10克、芒硝10克、杏仁l0克、甘遂末1.5克、白蜜30克。本方适用于大结胸证中水热互结高位，而见头汗出，项强不舒，或短气，喘息不得卧者。以上药物先将大黄、葶苈子研末，再加入芒硝、杏仁合研调匀为丸。用时取丸药加水150毫升，再入甘遂末、白蜜同煎1～2沸，候微温，连滓顿服。约12小时左右可出现泻下作用。若大便仍不通，则依上方再服，每日1～2剂，以大便得通为度。

2．加减变化：

本证病情危重，变化迅速，临床上大多以大陷胸汤为主方加减变化。若病人腹部胀满痛甚，无矢气者，加厚朴15克、莱菔子15克、枳实10克，发热甚者加赤芍15克、紫花地丁30克、蒲公英30克；热甚血瘀而见腹部痛有定处，舌上有瘀点或瘀斑者加丹参l5克、丹皮l5克、黄芩l0克；呕吐者加姜半夏10克、竹茹10克；病者神识不清时加胆南星10克、石菖蒲10克、天竺黄10克、法半夏10克；如病人出现肢厥时，除采用大陷胸汤泻热通腑外，尚须合用参附汤、生脉散以回阳益气固脱，甚者还可配合使用生脉注射液，参附青注射液等静脉注射；如病者素有正气不足，或病人出现烦躁，脉浮大无根等正不胜邪之象，则不宜使用本方，可用宣白承气汤，即生石膏30克、生大黄10克、杏仁10克、瓜蒌皮10克。或者采用攻补兼施之法治疗。

其他疗法灌肠疗法1．复方大承气汤：生大黄15克(后下)、芒硝10克、厚朴30克、枳壳10克、桃仁10克、炒莱菔子30克、赤芍15克，上方水煎取汁200～300毫升，冲芒硝，置至38℃，作高位保留灌肠，每日根据病情轻重，可用1～2次。

2．温盐水200毫升，高位灌肠，每日l～2次。

3．温肥皂水200毫升，不保留灌肠，每日l～2次。

针灸疗法1．体针：取穴足三里、天枢、大肠俞、中脘、下巨虚，强刺激，得气后留针15～
30分钟，每日2次～4次。呕吐者加曲池，内关透外关。

2．耳针：取穴胆区、胰区、交感、神门，强刺激，每次l5～30分钟，每日2次。

3．电针：取穴同体针疗法，得气后接电针仪给予强刺激，每日2次，每次15～30
分钟。

4．穴位注射：若为麻痹性肠梗阻可用新斯的明穴位注射。取穴足三里(双)，每侧
注射新斯的明0.25毫克，每日1次。

转归预后若辨证准确，方药配伍与计量得当则预后良好。否则将变证，预后凶险。

预防调护1．病人宜采取半靠位。

2．呕吐甚，腹胀满硬痛，无大便无矢气音，除暂时禁食外，宜放置胃肠减压管，连续负压吸引，每4～6小时开放一次，注入中药，夹管0.5～1小时后，再行负压吸引。

3．配合西药纠正水，电介质和酸碱平衡失调，根据病人的具体情况给予适当的液体静脉注射。

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本词条内容贡献者为:

龚小刚 - 博士 - 北京中医药大学