[科普中国]-腹膜透析

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是利用人体自身的腹膜作为透析膜的一种透析方式。通过灌入腹腔的透析液与腹膜另一侧的毛细血管内的血浆成分进行溶质和水分的交换，清除体内潴留的代谢产物和过多的水分，同时通过透析液补充机体所必需的物质。通过不断的更新腹透液，达到肾脏替代或支持治疗的目的。

治疗方法简介透析疗法是使体液内的成分（溶质或水分）通过半透膜排出体外的治疗方法，透析疗法是救治急、慢性肾功能衰竭的有效治疗方式，一般可分为血液透析和腹膜透析两种。透析疗法中所用的半透膜被称为透析膜。

血液透析的透析膜是人工合成的半透膜，存在于血透所使用的透析器中。血液透析时，血液和透析液在透析器中通过透析膜进行水和溶质的交换，以达到血液净化的治疗目的。

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是利用人体自身的腹膜作为透析膜的一种透析方式。通过灌入腹腔的透析液与腹膜另一侧的毛细血管内的血浆成分进行溶质和水分的交换，清除体内潴留的代谢产物和过多的水分，同时通过透析液补充机体所必需的物质。通过不断的更新腹透液，达到肾脏替代或支持治疗的目的。腹膜透析治疗的时候，通过腹膜透析导管将腹膜透析液灌进腹腔。腹腔内腹膜的一侧是腹膜毛细血管内含有废物和多余水分的血液，另一侧是腹膜透析液，血液里的废物和多余的水分透过腹膜进入腹透液里。一段时间后，把含有废物和多余水分的腹膜透析液从腹腔里放出来，再灌进去新的腹膜透析液，这样不断地循环1。

发展历程腹膜透析几乎与血液透析同时正式进入临床，至今已有50多年历史。然而这一技术从诞生之初就面临着腹膜炎的挑战，以至于长期以来被认为是血液透析的辅助和补充。最初只有那些不适合于做血液透析的终末期肾功能衰竭患者，方才考虑做腹膜透析。1979年出现连续不卧床腹膜透析（CAPD）之后，人们对腹膜透析的认识开始逐渐改变，在世界范围内腹膜透析人数逐年增多。特别是进入20世纪90年代以后，腹膜透析技术日趋成熟，腹膜炎已不再是困扰腹膜透析的难题，双袋透析连接装置的引入，使腹膜透析患者可以做到在长达4年的时间内不发生腹膜炎。由此腹膜透析逐渐成为早期透析的最佳选择。自动化腹膜透析和新型腹膜透析液的出现和发展，更使腹膜透析的治疗得到进一步的优化。腹膜透析在终末期肾功能衰竭患者的治疗中占有不可替代的地位，而且将占有越来越重要的地位2。

适应症腹膜透析适用于急、慢性肾衰竭，高容量负荷，电解质或酸碱平衡紊乱，药物和毒物中毒等疾病，以及肝衰竭的辅助治疗，并可进行经腹腔给药、补充营养等。

(1). 慢性肾衰竭：老年人、婴幼儿和儿童可优先考虑腹膜透析，腹膜透析不需要建立血管通路，可避免反复血管穿刺给儿童带来的疼痛、恐惧心理，腹膜透析对易合并心血管并发症的老年人心血管功能影响小，因此易被老年人和儿童接受；有心、脑血管疾病史或心血管状态不稳定的可优先考虑腹膜透析；血管条件不佳或反复动静脉造瘘失败的可考虑腹膜透析；凝血功能障碍伴明显出血或出血倾向的可优先考虑腹膜透析；尚存较好的残余肾功能的优先考虑腹膜透析；偏好居家治疗，或需要白天工作、上学者可优先选择腹膜透析；交通不便的农村偏远地区患者可优先考虑腹膜透析。

(2). 急性肾衰竭或急性肾损伤：可早期腹膜透析治疗，清除体内代谢废物，纠正水、电解质和酸碱失衡，预防并发症发生，并为后续的药物及营养治疗创造条件。

(3). 中毒性疾病：腹膜透析既能清除毒物，又能清除体内潴留的代谢产物及过多水分。尤其对于有血液透析禁忌症或无条件进行血液透析的患者，可选择腹膜透析。

禁忌症慢性持续性或反复发作性腹腔感染或肿瘤广泛腹膜转移导致患者腹膜广泛纤维化、粘连；严重的皮肤病、腹壁广泛感染或腹部大面积烧伤无合适部位置入腹膜透析导管；外科难以修复的疝、脐突出、腹裂、膀胱外翻等难以纠正的机械性问题；严重腹膜缺损；患者精神障碍又无合适助手。

开始时机肾脏具有强大的储备功能，早期肾损害无明显临床症状，而当临床出现肾脏损害及并发症时，肾脏损害往往难以逆转。任何原因引起的肾脏损害，经过或长或短的一段时间后均会向损害肾功能的方向发展，最终导致终末期肾脏病及许多并发症。因此慢性肾脏病的治疗要重视疾病早期发现、及早干预疾病的进展、有效地预防并发症。即肾脏疾病的一体化治疗3。

一体化治疗的核心包括以下方面：及时、早期诊断ESRD，同时进行有关疾病知识的教育和指导；适时开始肾脏替代治疗，保护残余肾功能，延缓病情发展；预防和治疗其并发症。最终达到使ESRD患者获得最佳的生活质量和尽可能恢复劳动能力的目的。肾脏替代治疗是其中非常重要的一环。

ESRD患者何时开始肾脏替代治疗以及选择何种肾脏替代治疗方案受到当地经济、社会因素及患者本人等诸多因素影响，难以达到统一的认识。究竟是饮食控制还是早期透析对ESRD患者更有利，对延缓肾功能恶化更有效呢？研究表明，当肾功能损害到一定程度，肾小球滤过率下降至25～50ml/min时，通过减少饮食蛋白质的摄入虽能暂时地减轻肾脏工作负荷，但随之带来另一个问题就是严重的营养不良。随着肾功能的不断恶化，蛋白质和热量的摄入也随之进一步下降，非透析治疗时间越久，肾衰程度越重，营养状态越差的患者，即使透析治疗，其全身状态也很难纠正，预后较差。因此主张ESRD患者应尽早行透析治疗。

治疗方案选择慢性肾衰患者首选腹膜透析疗法的优势：

1. 对残余肾功能的保护优于血液透析

2. 透析最初的数年内血压及液体控制优于血液透析，有利于心血管系统功能的稳定

3. 生活质量较高

4. 贫血的改善优于血液透析

5. 腹膜透析转移植后肾功能延迟恢复的发生率较低

6. 血液被污染的机会少

7. 2～3年内的生存率高于或相同于血液透析

残余肾功能状态是终末期肾病患者选择腹膜透析的关键，对于残余尿量较多的终末期肾病患者，腹膜透析不仅能充分发挥其透析效能，而且患者的生存质量以及存活率与血液透析患者类似，甚至更优。此外，腹膜透析较血液透析能更长时间的维持残余肾功能状态。但在残余肾功能低下或丧失的患者，其透析效能无法与血液透析相比。其治疗优势人群应定位在有残余肾功能的终末期肾病患者，尤其是间质小管性疾病以及慢性肾衰竭基础上伴有急性肾损伤的患者。终末期肾脏病患者的残余肾功能状态是决定腹膜透析效能及患者生存质量的关键。

自动腹膜透析技术的出现，再一次大大降低腹膜透析患者感染发生概率，近年来，接受自动化腹膜透析治疗的病人成倍增长，而且这一趋势仍在继续。自动化腹膜透析与传统腹膜透析（CAPD）相比，除了保留CAPD的优点，还有如下特别优点：

1、自动腹膜透析最大的优点在于利用机械完成腹膜透析过程中透析液的交换，操作简单，患者可以在家里进行，对患者及家庭负担不重，并且可以利用患者晚上休息时进行，对白天工作影响甚小，对调整患者的社会角色，减轻精神压力，明显优于传统腹膜透析；

2、自动腹膜透析减少了透析过程中大量的手工操作，减少了腹腔污染的机会，腹膜炎发生几率较传统腹膜透析低；

3、对于白天需要正常工作或需要别人帮助的患者，自动腹膜透析比传统腹膜透析更为适合，如需要上学或上班的患者、高转运的儿童、行动不便或视力障碍的老年患者、因腹部膨胀影响心理问题者等；4

正因为自动化腹膜透析较传统的腹膜透析有诸多不可替代的优点，这种治疗非常有效和可接受，同时具体化的治疗使其更加符合每一位病人临床和社会的需要。在美国新置管进行腹膜透析的病人有1/3选择自动化腹膜透析。由于进口自动化腹膜透析的设备和耗材都价格昂贵，所以我国自动化腹膜透析一直没有发展起来，目前十二五国家科技支撑计划项目之一的国产品牌PD-GO自动腹透机和耗材的出现，大大降低治疗成本，让越来越多患者有可能受益于自动化腹膜透析这一先进技术的治疗。5

腹膜透析有其先天的局限性。由于腹膜本身是生物膜，其有限的使用寿命决定了腹膜透析能坚持的时间远远低于血液透析。在腹膜透析的过程中，一旦患者残余肾功能明显下降或丧失、超滤下降或其它原因无法进行充分透析时，可转为腹膜透析/血液透析或血液透析，或接受肾移植。由此可以使患者在整个肾脏替代治疗过程中始终能获得各阶段最佳的治疗效果，始终保持较高的生活质量。腹膜透析、血液透析和肾移植三者并非互相排斥，而是互为补充和支持。应根据患者的具体情况选择个体化的最佳治疗方案。

透析流程1. 以慢性肾衰竭的患者为例。如果患者有腹膜透析适应证，没有禁忌证，则可以选择腹膜透析治疗。专科医生将向患者或监护人无偏见地介绍血液透析、腹膜透析、肾移植等肾脏替代治疗方法的治疗方式、原理和各自的优缺点并给予中肯的治疗建议。除医疗方面原因外，可由患者自主选择透析方式。

2. 决定行腹膜透析的患者，由医生手术置入腹膜透析导管。置入腹透导管的方法有解剖法置管和腹腔镜法置管。解剖法置管即以常规的外科手术的方法置入腹透管，该方法确切可靠，并发症少，但要求操作者技术娴熟，有一定的外科手术基本功。腹腔镜法可在腹腔镜直视下将腹膜透析导管末端置于膀胱直肠窝或子宫直肠窝。此法简便、安全、创伤小、恢复快，但技术要求较高。不同的医院所用的方法不同，以解剖法置管为主。

3. 置管术后，患者需要在腹膜透析专科护士的指导下逐步学习掌握腹膜透析的操作方法和注意事项。包括：腹透换液的常规操作，如何测量和记录灌入、引流和超滤量，遇到意外情况该如何处理等等。患者还需要在营养师的指导下，根据个人自身的情况，制定合理的饮食计划。

4. 出院后随访：腹膜透析患者多为居家治疗，根据患者的病情和治疗需要进行出院后随访。新开始腹膜透析治疗的患者出院2周或1个月后返回医院首次随访，病情稳定者可每3～4个月随访1次，病情不稳定者随时随访或住院治疗。患者病情突变可以通过电话与腹透中心的专科护士、医生联系，接受远程指导。平时可以通过QQ群等平台和病友、护士、医生进行交流和讨论。

腹膜平衡试验用于评估腹膜透析患者腹膜转运功能的一种半定量的临床检测方法，其基本原理是在一定条件下测得腹膜透析液与血液中肌酐和葡萄糖浓度的比值，据此确定患者腹膜转运的类型。医生会根据患者的腹膜转运类型制定个体化的腹膜透析处方。

相关并发症非感染相关的并发症

(1). 腹膜透析导管功能障碍，如导管移位、导管堵塞等；

(2). 腹腔内压力增高所导致的疝、渗漏等；

(3). 糖、脂代谢异常；

(4). 腹膜功能衰竭；

(5). 营养不良、心血管并发症、钙磷代谢紊乱等并发症

感染相关的并发症

包括腹膜透析相关腹膜炎、出口处感染和隧道感染。

(1). 腹膜透析相关腹膜炎指患者在腹膜透析治疗过程中由于接触污染、胃肠道炎症、导管相关感染及医源性操作等原因造成致病原侵入腹腔引起的腹腔内急性感染性炎症。

(2). 出口处感染和隧道感染统称为腹膜透析导管相关感染。导管出口处周围未保持干燥、存在软组织损伤以及细菌定植，导致出口处感染，出现水肿、疼痛、脓性分泌物、周围皮肤红斑、结痂、肉芽组织等。隧道感染是发生于腹膜透析导管皮下隧道周围软组织的感染性炎症，通常伴发于出口处感染。

其他

随着腹膜透析技术的不断发展，感染相关并发症的发生率越来越低，与长期腹膜透析相关的非感染并发症则越来越突出，如营养不良、心血管并发症、钙磷代谢紊乱等。

相关注意事项1. 开始腹膜透析后肌酐不下降的原因

腹膜透析与血液透析相比，清除中分子物质更好，而清除小分子物质——比如肌酐，则不如血液透析。但肌酐本身对人体没什么影响，因此腹膜透析患者透析是否充分不是以肌酐是否下降为标准的，而应观察全身情况如进食状况、皮肤瘙痒情况、精神状况等。

2. 透析不充分的处理办法

透析充分的关键就是机体容量状态的平衡，在此基础上病人才会有全身感觉良好。其次是氮质血症的纠正情况。如果你的自我感觉良好，精力充沛、食欲好、睡眠好，就说明透析是充分的，如果你觉得虚弱和疲乏、食欲减退、恶心、眼睑双脚水肿、皮肤瘙痒，则可能透析不充分。除了上述主观的评估方法之外，就是国际公认的Kt/V和CCr，医生会定期测定这两个指标，以评估你的透析是否充分。达到透析充分性的标准除了达到足够的尿素、肌酐清除率外，还应包括以下诸多的标准：足够的、较大的分子溶质清除率，达到足够的超滤，维持水和电解质平衡，具有充分的营养，纠正代谢性酸中毒，良好的血压控制，改善贫血，控制钙磷代谢的平衡,控制炎症和心血管疾病的发生。

3. 保持水盐平衡的方法

人体内的水和盐需要保持平衡，肾脏是保持水盐平衡最重要的脏器。慢性肾功能不全的患者，肾脏调节水盐平衡的能力下降，水太多或太少都会让人感到不舒服，特别是会直接增加心脏的负担，甚至威胁生命。因此行腹膜透析后保持水盐的平衡是非常重要的。

体内的水多了会出现体重增加、水肿、血压升高、胸闷甚至呼吸困难等表现；水太少了则会出现头晕、口渴、血压下降。水多了则需要限制饮水量，同时需要限制含水分多的食物的摄入；盐的摄入过多会加重水分的潴留，限制盐的摄入对于限制水分摄入也很重要；使用超滤效果好的腹透液可以清除体内过多的水分。

4. 透析后饮食注意

(1). 可多吃的食品：优质动物蛋白（仍应控制）；富含B族维生素和维生素C的食物；含丰富纤维素的食物。

(2). 应少吃的食品：避免食用高磷食物；限制盐的摄入，防止体液负荷过重；限制甜食和脂肪的摄入。