[科普中国]-宫腔粘连

宫腔粘连（IUA）又称Asheman综合征，是由于妊娠或非妊娠子宫的创伤，导致子宫内膜基底层受损，使宫腔部分或全部闭塞从而导致月经异常、不孕或反复流产等。其本质是内膜纤维化。

病因子宫内膜的损伤是宫腔粘连的必要条件，其诱因是流产和感染及医源性损伤。

（1）妊娠期子宫变得脆弱，内膜及底层更容易受伤；妊娠手术（包括流产、清宫等）后雌激素水平下降影响内膜增生。妊娠子宫损伤（占90%），包括流产（人工流产、不全/稽留流产）、产后出血、胎盘残留、剖宫产及妊娠滋养细胞疾病创伤。

（2）宫腔粘连也可发生于其他非妊娠期，如诊断刮宫等。发生于非妊娠期：诊刮后、子宫肌瘤剔除术后、宫颈活检或息肉切除、镭照射后。宫腔镜术后，如纵隔切除、黏膜下肌瘤切除、双侧子宫动脉栓塞术后和产后出血子宫动脉结扎术后的患者。

（3）感染：常见为子宫内膜结核。慢性或亚急性子宫内膜炎也有可能导致宫腔粘连。

（4）其他：与苗勒氏管发育异常，特别是纵隔子宫有关。

（5）遗传因素：该疾病与遗传因素有关。

临床表现宫腔粘连症状多没有典型症状，主要是月经的改变，月经量少，甚至停经，痛经等症状。有些患者也因不孕或者反复流产患者多因就诊检查时发现。根据粘连程度宫腔粘连分为五度。

Ⅰ度：宫腔内有多处纤维摸样粘连带，两侧宫角及输卵管开口正常。

Ⅱ度：子宫前后壁间有致密纤维束粘连，两侧宫角及输卵管开口可见。

Ⅲ度；纤维束状粘连致部分宫腔及一侧宫角闭锁。

Ⅳ度：纤维束状粘连致部分宫腔及两侧宫角闭锁。

Ⅴa：粘连带瘢痕化致宫腔极度变形及狭窄。

Ⅴb粘连带瘢痕化致宫腔完全消失。

粘连分类：①根据部位：单纯性宫颈粘连；宫颈和宫腔粘连；单纯性宫腔粘连；②根据粘连位置：中央型；周围型；混合型；③根据粘连范围：轻度1/4宫腔，1/2宫腔。

检查1.子宫输卵管造影

宫腔子宫输卵管造影（HSG）是宫腔粘连的一线初筛检查方法。能明确宫腔粘连，但是无法显示子宫内膜纤维化及稀疏的粘连带，黏液及碎片所形成的充盈缺损可造成一定的假阳性。

2.经阴道超声检查

经阴道超声检查（TVS）是诊断宫腔粘连的有效方法，能明确粘连的部位及程度、宫腔内膜的厚度，是一种无创检查，敏感性52%，特异性仅11%。

3.宫腔声学造影

宫腔声学造影（SHG）：联合阴道超声及宫腔注射0.9%氯化钠溶液（生理盐水）20~30ml，根据声特点，判断有无宫腔粘连，粘连程度、粘连部位等，准确性优于单纯阴道超声。在阴道超声检查正常而高度怀疑宫腔粘连时是一种有效方法。

4.磁共振

磁共振（MRI）可以显示粘连颈管以上宫腔内膜的情况，尤其对于颈管完全闭锁无法行宫腔镜的是一种辅助诊断方法。

5.宫腔镜

宫腔镜是诊断宫腔粘连的金标准方法，同时也是目前有效的治疗手段。

诊断根据临床表现及相关检查即可做出诊断。

治疗宫腔镜是目前治疗宫腔粘连的有效手段，同时也是诊断的金标准，创伤性手术，减少并发症，宫腔镜术中并发症可出现穿孔、出血、休克甚至死亡。手术需要评价子宫内膜的厚度、分型、血流，评估宫颈管、宫颈内口、子宫腔和输卵管全长。必要时在腹腔镜下诊刮。

1.宫腔镜治疗

轻度膜性粘连，可用宫腔镜镜体尖端钝性分离（推、顶、撕剥）；致密粘连，可用微型剪、取物钳分离、针状电极电切或激光手术；重度粘连：因在边缘或纤维肌性粘连容易发生穿孔、出血，多采用腹腔镜或超声监视下进行。

2.开腹手术

经腹切开子宫治疗宫腔粘连现在很少采用，除非宫腔镜下分离很困难。
术后预防宫腔粘连的发生：由于宫腔粘连容易复发，尤其是重度，复发率可高达62.5%，往往需要重复手术和分离效果评估。因此预防复发是治疗成功的关键。①放置宫内节育器：术后常规放置宫内节育器是广泛使用的有效预防粘连的方法，一般至少放置3个月。②放置球囊导尿管：充水球囊在宫腔内起屏障作用，有效分离子宫前后、上下、左右侧壁，有效防止宫腔再粘连。③透明质酸钠：透明质酸钠具有机械屏障作用，减少宫腔粘连发生。④医用几丁糖和羊膜移植。⑥药物：主要是持续刺激内膜生长如雌孕激素周期治疗、血管扩张剂、生长激素等。

预后宫腔粘连是全世界普遍存在的疾病，宫腔镜治疗是目前有效治疗，但重度粘连的治疗仍存在一定难度，成功分离后应注意术后护理，避免再次粘连，一般可得到改善。

预防主要是针对病因预防。

1.感染

慢性宫颈炎、子宫内膜炎、盆腔炎等，减少宫腔粘连的可能。

2.计划生育

计划生育，减少人工流产及引产次数。人工流产及清宫术中注意无菌操作，防止过度吸刮及宫颈管创伤。

3.手术过程中

某些手术操作的不恰当也有可能导致宫腔粘连。如吸引时负压应适当，进出宫颈要关闭负压。