[科普中国]-喉返神经损伤

概述

1.喉返神经的解剖 迷走神经进入胸腔后发出喉返神经，两侧行走途径不同。右侧在锁骨下动脉之前离开迷走神经，绕动脉的前、下后再折向上行，沿气管食管沟的前方上升，在环状软骨后方进入喉内。左侧行走途径较长，在迷走神经过主动脉弓时离开迷走神经，绕主动脉弓部之前、下、后，然后沿气管食管沟上行,在环甲关节后方进入喉内。根据国内孟昭辉等对喉返神经解剖的观察结果，左侧喉返神经行走于气管食管沟内者占83.3%，右侧喉返神经大部分沿气管食管沟的外侧上行，走行于沟内者占22.9%因此，两侧喉返神经与气管食管的关系有明显差别。

喉返神经一般在环状软骨下缘、甲状软骨下角的内面或后面进入喉内即在环状软骨后方进入喉内。关于喉返神经在喉外的分支问题，据文献记载，喉返神经在喉外分支者各有所不同，一般为11.6%～78%。

喉返神经大多数分为前后两支，前支支配内收肌(环杓侧肌甲杓肌及会厌肌)，后支支配外展肌(环杓后肌、杓间肌)。

2.喉返神经与甲状腺下动脉的关系 喉返神经与甲状腺下动脉的关系密切。据Piesol观察437例的结果，右侧甲状腺下动脉在喉返神经的前面者为4l%；左侧甲状腺下动脉在喉返神经的前面者为63%其中10%的分支错乱，关系不能肯定同时发现右侧无动脉者1例左侧无神经者5例，均属畸形据Hollinshead的观察，右侧神经位于动脉分支之间者为47%～50%；神经在动脉前面者为26%～33%；神经位于动脉的后面者为18%～25%；左侧神经在动脉分支中间者33%；在动脉的前面者11%～23%；在动脉后面者50%～55%。总之左侧喉返神经行走在甲状腺下动脉之后者居多，右侧喉返神经行走在甲状腺下动脉主干分支间或腺支的分支间者居多。

喉返神经与甲状腺下动脉的关系虽然很密切，但变异很大，根据Reed的研究，神经与血管的变异共有28种。后经Wade归纳有下列8种类型：

第1型：神经位于甲状腺动脉与两分支浅部者占10.5%

第2型：神经位于甲状腺动脉与两分支深部者占49.5%

此两型比较安全，因为神经未穿过血管网距离腺组织较远，在牵拉腺体时神经会滑到腺体背侧。

第3型：神经位于甲状腺两分支之间者占14%，损伤的可能性最大，神经滑动的距离受限制，当腺体较大时，误伤的机会多。

第4型：神经介于下分支的腺体小支之间者占18%。

第5型：神经介于上分支的腺体小支之间者占12%。

第6型：神经介于上下分支之间者0.5%。

4～6型由于神经部分被小分支固定，尤其是6型完全贴在腺体背侧，最易误伤

第7型：甲状腺下动脉缺如者占5.5%

第8型：神经本身的异常。

病因1.颈部外伤 如枪弹伤、穿入伤、刀割伤等均可使该神经受伤。

2.手术误伤 如甲状腺手术，特别是再次手术。 其误伤因素有：

(1)手术操作直接损伤：手术时出血慌张处理，由于喉返神经与血管伴行，在止血时，神经可能与血管一同被夹住此为损伤神经的最主要原因。

(2)对颈部解剖不够熟悉或神经位置异常不易掌握：喉返神经有时紧贴于甲状腺体后膜上或部分为腺体组织所包围。当附近有炎性瘢痕组织时，分离止血、缝合易误伤神经

(3)手术时没有常规探查喉返神经的习惯有时遇到可疑组织，未作追查，因此易误伤神经

(4)神经被过度牵拉或神经暴露后供血不足

(5)术后水肿或血肿压迫喉返神经，或术后瘢痕组织收缩压迫喉返神经。

(6)再次甲状腺手术健康搜索的患者，由于瘢痕组织收缩解剖标志不清，分离困难，神经损伤的可能性更大

症状1.单侧喉返神经损伤(单侧喉返神经瘫痪) 为一侧的外展肌及内收肌的瘫痪，但喉上神经仍正常，故环甲肌尚能维持外展及内收的功能。

声嘶及发声无力是单侧喉返神经瘫痪仅有的症状，待日后健侧声带于发声时可超过中线，并与患侧声带接触，则声音改善，此种瘫痪不致发生呼吸困难。咳嗽软弱与声嘶的程度一致。部分单侧喉返神经损伤的患者，只有轻度声嘶及发声无力，易被漏诊。

2.双侧喉返神经损伤(双侧喉返神经瘫痪) 绝大多数因广泛甲状腺手术损伤双侧喉返神经所致。

双侧喉返神经受损伤后一般有短暂的声嘶病史。咳嗽无力。由于双侧声带近中线，吸气时不能外展，声音不受影响，但有严重的呼吸困难。