[科普中国]-淋巴瘤样肉芽肿病

简介

淋巴瘤样肉芽肿病于1972年由Liebouw首先报告，是一种原因不明的系统性疾病，表现为坏死性肉芽肿和血管炎，病死率高，可达60%，通常在出现症状后14个月内死于泛发性肺部疾病和继发性感染。

最初认为本病是一种良性或淋巴瘤前期病损，担近年的研究表明，其病变组织中的异型淋巴细胞表达T细胞分化抗原，例CD3，CD4等，同时也有T细胞分化抗原的丢失，如CD1，CD5及CD8等。并有T细胞受体B链基因重排，表明该病病变组织中存在T细胞的克隆性增生，因此提出了淋巴瘤样肉芽病可能是淋巴瘤异型的问题，但尚未定论。

临床表现该病好发于中、青年男性，男女之比约为1.7：1，发病年龄7～85岁，平均48岁。除上呼吸道受累外，约50%有肺部损害，表现为咳嗽、咳痰、气促及胸痛，常伴发热、不适、体重减轻、肌痛和关节痛、20%～30%有中枢和周围神经受累，出现精神错乱、共济失调、癫痫、颅神经障碍及感觉异常等。尸检发现肾、肝、脾、淋巴结、肾上腺、心脏及消化系统也可受累。

约40%－50%的患者有皮肤损害，可发生于病程中的任何时期，主要为红色浸润性斑块，皮下或真皮结节，偶见溃疡、斑丘疹及红斑，可累及体表任何部位，也可以泛发全身，常对称性分布，约有12%患者最终发展为恶性淋巴瘤。

发病机制还不很清楚有人认为是淋巴瘤的变形。表现为坏死性肉芽肿和坏死性血管炎伴异形淋巴样细胞浸润就实验模型来说慢性同种异体抗原刺激能激活宿主的慢性免疫活性细胞，并诱致非典型性淋巴增殖及淋巴样组织发生肿瘤。病毒对本病的发病可能起重要作用它可通过改变宿主的膜抗原性而启动自身免疫反应，或通过致肿瘤病毒直接刺激网状内皮系统增生而造成非典型性或明显的淋巴网状细胞增殖到目前为止，仍不能排除某些环境因素对本病的诱发作用。

抗原抗体反应免疫失调、病毒感染和环境因素等可能为单个因素也可能为多种因素的综合作用，而导致本病的发生。

淋巴瘤样肉芽肿主要侵犯结外器官，累及的器官依次为肺(80%)、皮肤(40%～50%)中枢神经系统(30%)肝(25%)、肾、骨髓眼等而浅表淋巴结受累少见。

本病的病理特征表现为浸润细胞是由具有浆细胞样特征的非典型性淋巴网状细胞及少量中性粒细胞或嗜酸粒细胞组成的。非典型性淋巴网状细胞主要以成熟的淋巴细胞和浆细胞占优势此类细胞比成熟淋巴细胞有较大的胞体和较多的细胞质具有免疫母细胞的许多特征常显示为有丝分裂相本病血管炎性改变较明显，但并不一定同时具有几个系统的坏死性血管炎改变有的有典型的白细胞破碎性或原发性纤维蛋白样坏死性血管炎它是一种血管破坏性和血管营养性病变，主要累及中小动脉和静脉。脉管病变是由非典型性淋巴网状细胞浸润所造成的浸润细胞可使血管内皮隆起血管内膜增厚，造成管腔狭窄最后发生血栓性闭塞和广泛性血管坏死和血管重新形成。根据浸润细胞的类型及坏死范围可分为Ⅲ级G1：主要由小淋巴、组织及浆细胞浸润，无不典型淋巴细胞及免疫母细胞，一般无坏死。G2：形态学介于G1和G3之间的过渡类型。G3：浸润细胞以非典型淋巴细胞为主多形性的炎症背景常不明显，坏死较突出。G3又称血管中心性淋巴瘤。上述增生的淋巴细胞电镜及免疫学检测证实属外周T细胞主要为T4，通常不能检出TCR基因重组。

本病出现的细胞浸润在组织学上表现为显著活跃增生这就使病变具有了恶性变的特征。但它又与淋巴瘤不同细胞浸润变化呈多样性成熟与未成熟的淋巴样细胞常混合存在，可伴有广泛坏死性严重血管炎，甚至在距离浸润灶很远的部位也可见有坏死性血管炎而浸润灶附近的淋巴组织却不受侵犯，这些都与淋巴瘤显著不同。然而，某些病例也可发展为免疫母细胞肉瘤或非典型性淋巴肉瘤，从而提示在本病与淋巴瘤之间可能存在一定的关系。

一致认为LG是一种独特的多形性细胞浸润形成的血管中心性淋巴瘤。PCR和原位杂交强烈提示EB病毒参与肺血管中心性淋巴瘤的发病开始曾认为这些病变是周围T细胞淋巴瘤，因为免疫分型研究证实它是以表达T细胞相关抗原的不典型细胞为主。最近PCR和免疫组化证实有大的、不典型、EBV阳性B细胞单克隆亚群，提示很多LYG型血管中心性淋巴瘤实际上为EBV阳性B细胞淋巴瘤伴大量反应性T细胞。然而有些病变表现为周围T细胞淋巴瘤，这些肿瘤为EBV阴性。上述病理改变可累及气管支气管肺、脾肾、脑及淋巴结。

肺脏常受侵犯，通常为多发性结节性浸润。病变大小不同在梗死样坏死区偶有空洞形成是本病肺部浸润的特征。有时病变也可为泛发性，同时伴有多发性肺脓肿表现为一叶肺或一侧肺化脓性改变或破坏Saldmm认为，本病发生的肺坏死与韦格内肉芽肿不同前者主要是凝固性坏死后者则为液化性坏死。某些病例尚可见到肺部机化性愈合区又发生完全性透明变性，还有些病例除有特征性血管向心性浸润外，尚可见有显著的成纤维细胞增生但无非典型性淋巴网状细胞并且坏死的程度也很轻。除广泛性血管炎和坏死外常可见有由非典型性淋巴组织细胞浸润形成的肺实质肿块和结节现已证明本病的某些组织学特征对预后有一定影响在炎性浸润灶内半数以上浸润细胞为非典型性淋巴网状细胞，提示预后不良而浸润细胞主要为小淋巴细胞或者浆细胞大于10%，预后较好坏死的程度对预后无影响。

神经系统也是本病常见的受累部位。尸解发现脑膜血管和脑实质有典型性且具有浆细胞样多形细胞广泛浸润在广泛坏死区内可见有神经细胞丧失和白质碎裂，也可见有脑血管局灶性阻塞伴管壁坏死，管壁呈非典型性淋巴网状细胞浸润血栓形成，管腔狭窄和动脉瘤形成。部分死亡病例尸解时尚可见脑和脊髓内有广泛性坏死区，可伴有免疫母细胞肉瘤，个别病例尸解时发现中脑和脑桥有广泛坏死，其脑组织由非典型性淋巴组织细胞所取代。

皮损的组织学所见与肺所见相似可见到轻到重度皮肤血管中心性和血管破坏性血管炎及混合细胞性肉芽肿性浸润也可见到不典型的淋巴网状细胞，但嗜酸细胞少见。可出现皮肤附属结构如汗腺和神经的继发炎症和破坏。深静脉一旦受累，则可因邻近脂肪组织坏死而导致脂膜炎从超微结构上看，组织细胞增生表现出一定特点，包括细胞膜边缘波动、高尔基器发育良好以及胞浆内微丝、微管的聚集等，皮下组织受累时典型改变为局灶性脂肪坏死，并伴有异物反应。

肾脏的组织学改变表现有典型淋巴网状细胞浸润性结节这种改变类似梗死并可见有坏死和血管炎动静脉闭塞，病变只见于肾实质而肾小球无改变肝脏的病理特征表现为在肝实质内可见有散在的局灶性浸润大块坏死性病变在坏死区内可见有大量胶原沉着血管周围有致密的非典型淋巴组织细胞浸润等。1