[科普中国]-下消化道出血

下消化道出血（lower gastrointestinal hemorrhage）是临床常见的症候群，可由多种疾病所致。消化道是从食管到肛门的管道，包括食管、胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、结肠及直肠。上下消化道的解剖分界是在十二指肠与空肠移行部，以此处的Treitz韧带为标志。十二指肠悬韧带以下的肠道出血统称为下消化道出血，下消化道包括空肠、回肠、结肠、直肠，习惯上不包括痔、肛裂引起的出血
病因

1.恶性肿瘤
最常见，占下消化道出血的半数以上，尤其是结直肠（大肠）出血更是以恶性肿瘤为多。恶性肿瘤所致的出血以慢性出血多见，其中最具代表性的是肠道恶性淋巴瘤、小肠平滑肌瘤（肉瘤）及结直肠癌。
2.息肉类疾病
肿瘤性、错构瘤性息肉较易发生出血。
3.炎症性疾病
肠结核（特别是溃疡型）、克罗恩病与溃疡性结肠炎等均可并发急性消化道大出血。4.憩室
肠道憩室可导致下消化道出血，国人的发病及出血率均较低。憩室出血的原因在于：①多有异位的胃腺泌酸引发溃疡（小肠的憩室多因此出血）。②憩室内潴留物不易排出而诱发炎性溃烂（多累及结肠憩室）。
5.血管畸形
对不明原因的便血患者，行选择性血管造影是必不可少的检查。既可明确出血的部位，也有利于血管畸形等疾病的诊断。
6.全身系统性疾病累及肠道
①白血病等出血性疾病；风湿性疾病如系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、Behcet病等；恶性组织细胞病；尿毒症性肠炎。②腹腔邻近脏器恶性肿瘤浸润或脓肿破裂侵入肠腔均可引起出血。
7.原因不明
5％左右的下消化道出血病例未能找到其确切病因。

临床表现下消化道出血少于400ml时，可很快被机体代偿而不引起明显症状；出血量超过800～1000ml时，尤其较短期内快速失血，可出现头昏、乏力、心悸、脉搏加快、血压下降、皮肤苍白等表现，严重时呈现休克表现。有上述表现时均提示为大出血。如大出血患者的头昏、冷汗、心悸、皮肤苍白等症状消失，脉搏及血压维持在正常水平，提示出血已经停止。

检查1.体格检查
（1）一般情况：注重慢性失血或急性失血的征象。
（2）腹部检查：①视诊：有无腹胀、肠型、肠蠕动波，有无腹胀不对称或局限性隆起。。②听诊：肠鸣音（减弱、亢进、高调肠鸣音等）。
③触诊：是否有压痛，有无包块。④叩诊：有无异常鼓音区。（3）肛诊及直肠指诊：有无内痔、混合痔及肛裂；指套是否有血性物附着。
2.内镜检查
（1）肛镜及直肠镜检查：肛诊及直肠指诊鉴别肛管直肠出血有困难时应做此项检查。
（2）乙状结肠镜检查：直肠镜检未发现病变，但仍不能排除低位结肠出血时，应更换乙状结肠镜进一步检查乙状结肠段。
（3）小肠、结肠镜检查：常规的肠镜检适用于慢性出血和急性出血的间歇期；急性大出血时能否做急诊结肠镜检及其诊断价值往往依赖检查者的经验。
3.核素扫描或选择性腹部血管造影
必须在活动性出血时进行，适用于内镜检查（特别是急诊内镜检查）和X线钡剂造影不能确定出血来源的隐匿性出血；因严重急性大量出血或其他原因不能进行内镜检查者。
4手术探查
各种检查不能明确出血灶，大出血持续危及患者生命，必须手术探查。有些微小病变特别是血管病变，手术探查亦不易发现，此时可借助术中内镜检查帮助寻找出血灶。

诊断下消化道出血大多数是消化道疾病本身所致，少数病例可能是全身性疾病的局部出血现象，故病史询问和体格检查仍是必要的诊断步骤。结肠、直肠癌占下消化道出血病例的30%～50%，其次是肠道息肉、炎症性病变和憩室。医源性下消化道出血占1%～5%，多发生在息肉部位，因烧灼不完全由息肉蒂内的中央动脉出血引起，出血量可极大，常在手术后数小时内出现，也有息肉摘除数周后出血的报道。

鉴别诊断一般出血部位越高，便血的颜色越暗；出血部位越低，便血的颜色越鲜红。血色还取决于出血的速度和数量，如出血速度快、量大，即使出血部位较高，便血也可能呈鲜红色。以下情况需鉴别：①如鲜血在排便后滴下，且与粪便不相混杂者多见于内痔、肛裂或直肠息肉；②中等量以上便血多见于肠系膜及门静脉血栓形成、急性出血性坏死性肠炎、回肠结肠憩室和缺血性结肠炎。③血与粪便相混杂，伴有黏液者，可能是结肠癌、结肠息肉病、慢性溃疡性结肠炎；④粪便呈脓血样或血便伴有黏液和脓液，可能为菌痢、结肠血吸虫病、慢性结肠炎、结肠结核等；⑤便血伴有剧烈腹痛，甚至出现休克现象，怀疑有肠系膜血管栓塞、出血性坏死性肠炎、缺血性结肠炎、肠套叠等；⑥便血伴有腹部包块，多为结肠癌、肠套叠等。⑦便血伴有皮肤或其他器官出血征象，注意是否血液系统疾病、急性感染性疾病、重症肝病、尿毒症及维生素C缺乏症等。

治疗根据不同病因制定治疗方案，在未能明确出血的原因时，应先给予抗休克等支持疗法。绝对卧床休息，严密观察血压、脉搏、呼吸及末梢循环灌注情况，保持静脉通路并测定中心静脉压，准确记录黑粪或便血次数、数量，定期复查血常规及肝肾功。
可采用内镜下局部止血，如肠息肉出血可用圈套器切除，体积较小的息肉亦可用高频电灼去除；可在出血灶直接喷洒血管收缩药、Monsell液或用高频电灼及激光、微波等止血；黏膜下局部注射药物血管收缩药、硬化剂等。
出血原因和出血部位不明确的情况下，不主张盲目行剖腹探查。
经内科保守治疗仍出血不止危及患者生命，无论出血病变是否确诊，均是急诊手术的指征。