[科普中国]-营养支持

营养支持是指为治疗或缓解疾病，增强治疗的临床效果，而根据营养学原理采取的膳食营养措施，又称治疗营养。所采用的膳食称治疗膳食，其基本形式一般包括治疗膳、鼻饲、管饲膳、要素膳与静脉营养。是维持与改善器官、组织、细胞的功能与代谢，防止多器官功能衰竭发生的主重要措施。营养支持主要包括肠内营养和肠外营养。肠内营养支持维持到经口服可维持基本生理需要为止。平均肠内营养时间为10天。

临床资料一般资料本组共15例，男性12例，女性3例，年龄17～44(平均36.5)岁。其中肝破裂合并肋骨骨折、血气胸3例，行肝破裂修补，血气胸引流，肋骨骨折胸带固定；肝破裂合并左股骨骨折1例，行肝右前叶切除，左股骨内固定；小肠破裂、弥漫性腹膜炎、股骨骨折2例，行破裂小肠段切除，腹腔引流，股骨内固定；脾破裂、左肱骨骨折1例，行脾切除，左肱骨外固定；脾破裂合并肋骨多发性骨折1例，行脾切除，血气胸引流，胸带固定；脾破裂，后腹膜巨大血肿，骨盆骨折2例，行脾切除；小肠破裂，合并胫腓骨骨折1例，行小肠破裂段切除，胫腓骨骨折外固定；脾破裂、脑外伤、颅内血肿1例，行脾切除术；小肠破裂、膀胱破裂、骨盆骨折，后腹膜血肿2例，行小肠修补，膀胱造瘘；小肠、结肠多处破裂，后腹膜血肿，骨盆骨折1例，行小肠穿孔修补，右半结肠切除术。

营养支持肠外营养 非蛋白能源根据病情需要给予146～188 kJ(35～45 kcal/kg.d)，由25%葡萄糖和20%脂肪乳剂(SSPC)提供，糖脂能量比为2∶1，氮量0.30～0.40 g/(kg.d)，选择7%Vamin(SSPC)氨基酸溶液和支链氨基酸溶液，并按糖∶胰岛素=8∶1加入正规胰岛素；适量给予微量元素Addamel，维生素(Soluvite和Vitaliid)；水与电解质按出入平衡供给。所有成分配制成全营养混合液(TNA)，持续12～14 h输完。输入途径为锁骨下静脉6例、颈内静脉5例和外周静脉4例。抗生素等其他药物另外选择周围静脉途径输入。隔日检测肝肾功能、电解质、血糖和血脂，根据检测结果调整电解质、补液量，并适量输入人体白蛋白和血浆；低血容量者予以全血。TPN时间最长9天，最短5天，平均6.5天，逐渐过渡到肠内营养(EN)。

肠内营养根据病情及胃肠功能恢复情况，尽早由PN改为EN。本组经鼻胃管8例，经空肠造口管3例，用福尔凯微量泵缓慢注入安素(雅培公司产品)溶液和能全力(Nutricia公司产品)，另4例经口服营养。肠内营养支持维持到经口服可维持基本生理需要为止。平均肠内营养时间为10天。

结果所有病例在PN期间均无输液反应，无导管感染或其它导管并发症；EN期间，无腹胀、胀泻、腹痛现象发生。12例在术后第一天肝功能无异常。3例肝破裂病人，胆红素平均升高达201 μmol/L，其中直接胆红素升高达97 μmol/L;肝脏酶学指标也有升高，ALT平均高达261 U/L，AST为201 U/L。15例尿尿素氮(UUN)浓度明显升高，平均为265 mmol/L。血电解质以K+变化尤为明显，平均达7.1 mmol/L；血糖变化在术前、术后不明显，可能与及时使用胰岛素有关。在营养液输注过程中，血脂并无明显变化。本组痊愈14例，死亡1例。平均住院日21.2天。

讨论严重创伤常表现为代谢率明显升高，能量消耗增加，蛋白分解大于合成，呈现明显负氮平衡、低蛋白血症和高糖血症。这些代谢改变使机体对能量、蛋白质的需求明显增加。有研究表明，创伤程度越重，蛋白质合成低于分解的情况越严重。整体蛋白质分解增加可达40%～50%，尤其是骨骼肌，其分解率可提高到68%～113%。本组病例在内脏损伤的同时，还合并各部位的骨折、皮肤和肌肉组织的挫裂伤，均有不同程度的高分解代谢状态出现。有3例病人术后24 h尿尿素氮浓度上升高达310 mmol/L，15例病人尿尿素氮(UUN)浓度均值为265 mmol/L，血K+平均为7.1 mmol/L，提示有大量组织蛋白的分解。此时用于手术、创伤后的恢复及骨折的愈合的氮量要比非多发性创伤大得多。若营养支持不当，可影响重要脏器功能，并可影响骨折的愈合。因此，我们在PN期间，调整总氮量为0.3～0.4 g/(kg.d)，并注意微量元素、维生素的补充。Berry〔2〕的研究表明，微量元素及维生素应2倍于常规量。如每天给予锌400 mg，能促进伤口的愈合，速度加快2倍〔3〕。因此，我们在PN中，每天输入Addamel、Soluvita和九维他各2支，并予以维生素C 3～5 g，并注意电解质的补充。我们在术后2周骨折处摄片复查，发现骨折断端显著增生，愈合良好。虽然这些研究的病例数较少，倘缺乏前瞻性对照研究，但结果提示恰当的营养支持促进了机体蛋白的合成，加快了骨折的愈合。有研究表明，伤情越重，能量消耗值越高。本组资料中根据Harris-Bendict公式计算出基础能量消耗(BEE)〔1〕，再乘上能量的临床校正系数2.0，约每日每千克体重146～188 kJ(35～45 kcal)，从而初步制订病人的能量需要，为临床营养支持提供参考依据。我们的病例资料表明，采用充足的能量补给，才使病人赢得了进一步治疗的时间和脏器功能恢复的机会。

曾有实验和临床研究表明，长链脂肪乳剂体内代谢可影响胆红素代谢，可能机制是，外源性输入脂肪乳剂，可导致血浆游离脂肪酸(FFA)含量升高，而FFA再经白蛋白转运后才能在体内氧化代谢〔4〕。而游离脂肪酸就会与胆红素发生竞争结合，并将胆红素置换出来。因此，对已存在高胆红素血症的病人给予脂肪乳剂补充时就受到了限制。但也有研究表明，脂肪乳剂对已有肝脏损害的病人并无明显影响。本组有3例肝破裂合并多根肋骨骨折，曾一度出现肝功能损害，ALT和AST分别为261 U/L、201 U/L；总胆红素201 μmol/L，直接胆红素97 μmol/L。在含有脂肪乳剂的PN期间，我们对3例病人进行监测血脂和肝功能的变化，结果显示，胆红素有明显下降，肝脏酶学指标也有显著改善，提示适量脂肪乳剂在肝脏损害病人中的短期PN支持，是安全的，但应注意定期监测血脂和肝功能的变化。

日常生活通过营养的支持保持身体健康，如果生病，除了营养供给达到之后，吃药看医生也是一定要做的。