[科普中国]-直肠内套叠

直肠内套叠(intrarectal invaginate)是指在排便过程中近侧直肠全层或单纯黏膜层折入远侧肠腔或肛管内不超过外缘者。又称直肠内脱垂、隐性直肠脱垂或不完全性直肠脱垂等。基本介绍

本病是出口性梗阻性便秘的常见类型之一多发生在直肠远端，部分患者可累及直肠中段(图1)。由于直肠指检乙状结肠镜检查及钡剂灌肠时套叠多已复位，故临床诊断困难，只有通过排便动态造影才能明确本病诊断。

引起原因发病原因有人认为直肠冗长是发病的必备条件。确切病因尚不清楚，多数作者认为直肠内脱垂是一明确的功能性直肠疾病，并将直肠内脱垂视为直肠脱垂的前期，极可能发展为直肠脱垂。亦有人认为本病的发生可能与直肠内黏膜松弛，长期用力排便导致粪便将直肠黏膜向远端牵拉，形成黏膜的移位有关。张连阳等应用经腹手术治疗直肠内脱垂，发现此类患者常伴有子宫内脱垂及后倒等盆底脱垂的病理改变。

发病机制1.发病机制 其机制可能是：直肠下端内的粪便引起便意，在该部分粪便排出的同时，直肠黏膜向下脱垂阻塞肠腔，使近端肠内容物不能进入直肠远端，愈用力阻塞愈明显，便意愈重。但当腹部放松后，黏膜回缩，肠腔开放，近端粪便进入远端直肠，故可再次解出少量粪便。直肠指诊提示直肠腔内黏膜松弛，并且黏膜堆积，手指被黏膜包裹，肠腔变小。排粪造影可见典型的黏膜脱垂呈杯口状的影像。

2.分类 根据套叠的鞘部以及套入部累及的范围，直肠内套叠可分为直肠黏膜脱垂和全层直肠套叠2类：

表现诊断在各类型的出口处梗阻型便秘患者中，男性以直肠内套叠发病较多。其症状为直肠排空困难、排便不净及肛门阻塞感，但用力越大，阻塞感越重;患者常将手指或栓剂插入肛门帮助粪便排出。其原因为插入肛门的手指或栓剂将下垂的直肠黏膜推回复位，解除了梗阻的原因。之久，患者由不自觉到自觉地采这种方法帮助大便。有些患者在排便时有下腹部或骶部疼痛，偶有血便或黏液便。部分患者伴有精神症状，多为忧郁或焦虑。

当患者主诉直肠内有阻塞感、排便不全、便次多，每次粪量少时应考虑患本病的可能，诊断靠下列检查：①直肠指检可发现直肠下端黏膜松弛或肠腔内黏膜堆积。②乙状结肠镜检查虽不能发现内套叠，因插入肠镜时已将套叠复位，但在内套叠处常可见溃疡、糜烂、黏膜红斑或水肿，常易误诊为直肠炎症性疾病。③排便动态造影是有价值的检查方法，可明确本病诊断。典型的表现是直肠侧位片可见黏膜脱垂呈漏斗状影像，部分患者有骶骨直肠分离现象：有人认为，直肠内套叠与会阴下降综合征的症状及临床表现类似。会阴下降时，由于排便时过度摒气，可致直肠前壁黏膜脱垂，因此可能两者是一种疾病。仅在不同发展阶段有不同表现。

应做检查1.直肠镜检 可见直肠前壁黏膜过多，用力排便动作时，可见嵌入镜腔或出现于齿状线下方，50%患者可见黏膜水肿、质脆、充血，或有溃疡、息肉样等病变。

2.排粪造影 是诊断直肠内脱垂的主要方法。其影像特征有：①直肠内黏膜套叠：在排便过程中肛缘上6～8cm处直肠前后壁出现折叠，并逐渐向肛管下降，最后直肠下段变成漏斗状的鞘部(图3)，厚约3mm的环形套叠(图4) ;②直肠内全层套叠：环形套叠环的厚度>5mm。

排粪造影可以确定直肠内治脱垂、直肠脱垂的起始部位，有助于判断直肠排空情况。通过测定骶直间距、骶骨或骶尾骨曲率、排便过程中有无直骶分离等，可判断直肠的固定程度，Berman认为直骶分离是经腹手术的指征之一。

3.钡灌肠造影 了解有无过长的乙状结肠。

4.肛管直肠测压 有助于了解肛门括约肌等的功能，张连阳等对直肠脱垂患者行肛管测压的结果表明其存在肛管压力的降低，其中直肠黏膜脱垂有肛管静息压降低，而全层直肠套叠则存在肛管静息压和咳嗽压的降低。

5.结肠传输试验 排除结肠慢传输型便秘。

6.盆底肌电图。