[科普中国]-结构家庭治疗

结构式家庭治疗发端于20世纪60年代，是由萨尔瓦多.米纽钦（Salvador Minuchin）创建的，治疗的原则是重建家庭结构，改变相应的规则，并将家庭系统僵化的、模糊的界限变得清晰并具有渗透性，设法改变维持家庭问题或症状的家庭互动模式。

起源在20世纪50年代前后，心理治疗界发生了一场革命性的变化，一些治疗师们把心理治疗的视角从个体自身，扩大到个体周围的环境，特别是家庭环境，于是被称为心理治疗领域中的第四势力，家庭治疗学派在战后的美国拉开了序幕。在随后到来的家庭治疗百家争鸣的时代里，结构式家庭治疗（structuralfamilytherapy）像是一匹异军突起的黑马，驰骋在众多家庭治疗流派的洪流之中。

结构式家庭治疗发端于20世纪60年代，是由萨尔瓦多.米纽钦（SalvadorMinuchin）创建的。此流派以简洁和实用两大特点，在20世纪70—80年代称雄于整个家庭治疗界，成为家庭治疗学派中影响最深、应用最广泛的一个流派，同时也带动了家庭治疗的发展。家庭治疗在进入21世纪后，虽然后现代和整合式的家庭治疗是主流，但结构式家庭治疗，无论是理论上还是在技术方面，通过在临床实践中不断地发展和完善，依然是家庭治疗界最具特点的主流学派之一。

基本概念情景情景是指事情发生的环境及其相互租用之间错综复杂的联系。结构取向认为个人的症状必须在家庭互动模式的情景中才能真正了解。家庭治疗往往以情景为焦点，强调环境与个人的互动和相互影响，而非个人的内在动力。

家庭系统系统理论认为：一个系统是由不同的子系统组成的，每一个系统都作为一个更大的系统的部分而存在，同时又包含更小的子系统。每个子系统都有本身的自主功能，同时在较大的系统运作中又有其特定功能和角色。

家庭子系统也称家庭次系统或亚系统，是由家庭中的个人、两人或更多一些人组成的家庭中的小团体。一个家庭拥有多个分化的子系统，家庭依赖子系统来分化和执行功能，不同的子系统执行不同的功能。通常在家庭中，子系统可以按照代际（父母、孩子）、性别（男、女）、兴趣（智能性、社会性）、功能（照顾父母、做家务）来化分，其中最重要和最常见的子系统包括：夫妻子系统（丈夫与妻子）、亲子子系统（父母分别与孩子）、手足子系统（孩子之间）。

家庭结构家庭作为一个系统单位，它的整体功能运行如何，常常取决于其结构的正常或健康与否。因此，家庭结构是结构式家庭治疗理论体系中的核心概念，属于重中之重的地位，家庭结构是一套无形的或隐蔽的功能性需求或代码，以整合和组织家庭成员彼此互动的方式。家庭结构为理解那些一致的、重复出现的和长期存在的家庭模式提供一个框架。这种互动模式表明家庭为了维持自身的稳定性，以及一系列变化的环境条件下寻找适应性选择的组织方式。

家庭界限家庭里的界限，是指个体、子系统或系统同外部环境分开的无形的边界线，是一种情感的屏障和距离。界限规定了家庭成员之间，子系统之间，家庭与外界环境之间的空间距离，用来决定谁是内部成员，谁是外人，谁能加入以及怎样加入的规则。因此，界限在维持所有家庭子系统的相互依赖的同时，也有助于保证每个子系统的自主性，是维系家庭中个体或团体完整性的重要的条件。

在有多个孩子的家庭里，父母常常与不同的孩子形成不同的联盟，而手足子系统功能得不到有效的保护和利用，甚至有的手足之间不能单独一起相处。这种手足对立的情况，对孩子的心理成长非常有害。所以，父母一定要注意保护好手足子系统，让孩子获得心理上的健康成长。

因为界限决定了家庭子系统的功能，决定了家庭中的联盟和权力，从而决定了家庭的结构。所以了解和掌握家庭界限是结构式家庭治疗的精髓所在。

联盟和权力联盟。所谓联盟就是指一些家庭成员联合起来对抗第三方的结盟。也就是说，它是一种对抗性的结盟。家庭成员之所以结盟是因为彼此间的情感或心理联结所致，就是界限在起作用。家庭成员彼此界限较为松散的则容易结盟，以反对与他们界限僵化的成员。结盟有的是临时性的，如：母亲生病住院，16岁的女儿帮助不太干家务的父亲，完成平时由母亲负责的家务活，女儿和父亲的结盟仅限于母亲住院期间；有的则长期存在。例如：父亲喜欢打麻将赌博，经常不回家。母亲管不了，就将注意力全部放在儿子身上，很少搭理父亲。儿子很听母亲的话，常常与父亲对抗。此母子联盟是长期存在的。

在家庭系统中，家庭成员之间的权利大小是有差别的，权利源于家庭成员的地位，也来源于家庭成员间的结盟。权利涉及每个家庭成员对家庭成员和家庭事务的影响力和控制力。但权力大小也不是绝对的，与事件的情景和背景以及家庭成员联盟的方式有关。

治疗目标结构式家庭治疗认为，家庭问题或个体症状的根源在于家庭结构的功能不良，而家庭组织的功能失调是维持问题的主要因素。治疗的目标就是直接有针对性地改变家庭结构，以使家庭能够解决其问题。因此，结构式家庭治疗的目标是在于家庭结构的改变，即重建家庭的正常结构，而家庭问题的解决只是整体目标的副产品而已。

治疗特点结构式家庭治疗最大的特点就是，它是一种治疗的行动而非理解，它用行动去改变家庭，而不是籍由成员观念上的认识变化来造成改变。它提供一个机会引导家庭成员接受新的体验，并改变家庭组织结构。结构式家庭治疗以行动先于理解的原则为基础。也就是说，由行动导致新的领悟、理解及结构的重新排列。它要求治疗师进入家庭时，对这个家庭一定不要带任何假设或猜想，就是去看这个家庭当下所发生的一切，根据所呈现出的特点，进行评估，再做出针对性的行动。

故结构式治疗师进入家庭系统，主动、直接地挑战家庭的互动模式，迫使成员从注意被认定患者的症状中，转变为在家庭结构的背景中观察他们所有的行为。其目的是帮助家庭改变其刻板的交往模式，通过改变界限和重塑子系统，从而帮助改变每个家庭成员的行为和经验。要注意的是治疗师并不去直接解决家庭的问题，那是家庭的工作。治疗师的工作只是帮助调整家庭的功能，以使家庭成员能够自己解决他们的问题。这种治疗方式类似于动力心理治疗，即症状的消除本身并非治疗的终极目标，它只是结构改变的结果。不同的是，精神分析治疗师的工作是调整患者的心理结构；结构式家庭治疗师的工作是调整患者的家庭结构。

结构式治疗的行为特点迫使治疗师必须是一位变化的从业者。但变化总是会遭遇到抵抗，而治疗师所拥有的选择并不多。只有当治疗师打破了维护家庭旧有的常规时，变化才可能发生。这些意味着，治疗师是一个受到限制的变化者，并非是一位可以随意指挥演员表演的大导演。是家庭成员决定着改变方式的可能性以及限制程度。因此，改变是一项需要治疗师和家庭成员相互协助的事业。治疗师需要调整自己适应家庭，进入他们的世界，在与家庭成员的关系互动中做出改变。

当然，治疗师角色特点也深深印刻着治疗师自身的个性特点与变化。米纽钦对其五十多年的职业生涯总结到“经过数十年的治疗实践，我已经从一个主动的挑战者——对抗、指导、控制转向更柔和的风格，其中，我可以运用幽默、接纳、支持、建议、引导，去达到以前需要运用犀利的风格才能达到的目的。我已经从指导者转变成为一个协助者，不过，我并没有放弃作为一个专家的角色。”

治疗程序米纽钦在《家庭与家庭治疗》的书中，将结构式家庭治疗的治疗过程简单概括为：治疗师以领导者的身份进入家庭，勾画出家庭潜在的结构，然后采取干预措施改变这一结构。这个过程看似很简单，而且有一个清晰的计划，其实它又是极端复杂的，因为家庭的模式是变化无穷的。一般来讲，结构式家庭治疗的治疗程序包括下述四个步骤：1

进入家庭在这一步骤中，核心是治疗师进入家庭。这既是家庭治疗的开始，更是家庭治疗的基础。但是，这种进入不是指在物理空间意义上的进入，即治疗师本人与家庭坐在一起，而是指治疗师的心灵或情感融入家庭，与家庭成员打成一片。这个过程是治疗师通过适应家庭文化、情绪、生活方式和语言，加入家庭并与他们建立融洽的治疗关系而完成的。

然而，家庭就像你和我一样，会不自觉地抵抗他们觉得不能理解和接纳他们的人，以及那些想要改变他们的各种努力。也就是说，治疗师不能以专家或权威的身份高高在上地同家庭在一起。

评估家庭结构评估与进入家庭的过程常常是相互重叠的。在这个过程中，治疗师通过关注家庭的组织结构和持续的互动模式来评估家庭，并特别关注功能失调行为得以展现的社会背景。评估的重点是家庭的等级、子系统的功能状态、可能存在的结盟和联盟、当前的界限品质状况，如界限的渗透性、弹性和僵化性。

评估是结构式家庭治疗的一个整合的和持续进行的部分。当治疗师进入家庭后，就不断形成关于家庭结构排列的假设，比较关心家庭怎样灵活地适应发展变化以及危机情境，家庭成员如何联合起来解决冲突等等方面的线索。

评估也是个动态性的过程，治疗师可通过角色扮演来观察个体或子系统之间的互动，有时会故意制造真实的互动。如米纽钦就经常利用与厌食症儿童的家庭一起共进午餐的机会实施治疗。在这一过程中可能会出现父母无法合作鼓励孩子吃饭的情况，或者出现父母与孩子存在不同的结盟方式的情况，并在现场将针对这些行为的成因进行家庭讨论。

打破旧的系统平衡家庭治疗师为了使家庭的结构发生有益的改变，必须首先打破家庭系统中旧有的失调行为模式的平衡状态。这一过程具有高度的指导性。与大多数治疗模式中治疗师要保持价值中立的立场不同，结构式家庭治疗师的表现是常常需要与不同的个体、亚系统或同盟站在一边。经常是先支持处于劣势或边缘地位的家庭成员，然后再公平地分配自己的支持力给其他成员；也可以加入一个强势地位的成员并突破其他家庭成员所能容忍的范围，以引发其他成员的挑战；有时候，治疗师也会加入某个家庭联盟来对抗一些家庭成员。但是，不管治疗师是在加入哪个家庭成员，还是进入哪个家庭联盟，最后，他一定要结合整个家庭形成一个治疗系统。

家庭的重新建构一旦家庭系统平衡被打破，家庭治疗就进入了最后的改变阶段，即家庭结构的重建。这一阶段，治疗师的主要任务就是帮助家庭重新建立支配家庭互动的系统，以取代家庭中功能失效的交往模式。重建包括改变家庭规则、明晰界限和重新结盟，改变支持某种不良行为的模式。家庭治疗师的工作就是经常通过重新框架使每个成员意识到问题属于家庭，而不是属于个体。新的家庭功能互动形式必须取代旧的功能失调模式。并让家庭明白必要的结构改变是解决家庭问题的根本所在。

评估步骤纽钦认为家庭治疗是基于对家庭组织的理解。结构式家庭治疗一直遵循一个基本路径，就是从理解家庭，到制定策略去改变家庭。治疗性探索的目的在于发掘导致某种类型的经验和行为的家庭组织，准确的评估是干预的先决条件。因此，米纽钦一再强调，评估是结构式家庭治疗的核心，是整个治疗过程的重中之重。

拓展当前的主诉家庭就诊时，是带着他们已经明确认定的问题来的。常常是有个带着症状的病人成为问题的主诉对象。治疗师在该步骤的目的，就是对家庭当前存在的问题和存在症状的人去中心化。也就是说将问题或症状转化为人际关系，这也是将治疗转为家庭治疗的一个步骤。

这一步骤常用的策略包括：

（1）关注被认定的病人的能力范围

（2）对家庭所认定的问题赋予新的意义（重构）

（3）探索症状本身的表现方式，重点关注细节

（4）从不同的角度审视问题，直到症状失去破坏作用为止

（5）探索症状出现的背景

（6）探索家庭其它成员的困难，与被认定的病人的问题是类似还是不同

（7）鼓励被认定的病人描述自己的症状和症状的意义，并介绍自己和家庭。其目的是让家庭其它成员成为听众，以尊重被认定的病人。

探索维持当前问题的家庭模式这一步骤的目的就是探索家庭成员的哪些言行举止导致了问题的持久存在。这一过程是为了帮助家庭成员认识到他们的行为是如何维持着家庭的问题。

该步骤是各种干预方法的基础。家庭成员的互动存在互补的特点。一般在家庭来就诊之前，家庭其它成员对被认定的病人，已经做出了他们认为应该做的帮助和改变行动，只是效果不好才来求助的。因此，如果让家庭成员明白，他们可以使用新的互动方式来帮助被认定的病人，那么他们便会改变他们的相处模式。

探索重要家庭成员的过往的影响这一步是对家庭中成年的成员，主要是父母亲的过去进行简短、有重点的探索。目的在于帮助家庭成员理解他们看待自己以及他人的狭隘的观点是如何形成的。

这个治疗理念的变化是非常明显的，因为这在过去的结构式家庭治疗中是没有的。这一步其实是精神动力治疗方式的一部分，米纽钦认为结构式家庭治疗过去之所以拒绝探索个人过去的背景，是在与精神动力学派争论过程中的一种意识形态的反应。我们在临床实践中也发现，一些家庭中存在的不良互动模式，其实是父母亲从他们过去的成长经历中带来的。如果父母亲不能认识到这一点，那么他们改变当前的家庭互动模式是比较困难的。这也是家庭治疗常常受阻的地方和原因。

探索相关的改变方式这一步的目的就是重新定义问题，并且寻找新的解决办法。当治疗师和家庭共同完成了一幅维持着家庭困境的家庭地图后，家庭成员便会与治疗师讨论：家庭里谁要改变？改变什么？谁愿意改变？谁不愿意改变？这一步是将评估过程从凌驾于家庭的工作，转变为与家庭一起的工作。当然改变意味着与习惯的对抗，因此，家庭阻抗的产生也就不足为奇了，那怕这种改变是针对家庭畸形或严重失功能的模式。

在这一步里，需要用到各式各样的家庭治疗技术。但米纽钦认为治疗技术仅仅是用来完成某些特定任务的工具。我们已经有足够多的好技术，却缺乏一幅地图。因此，我们的目标是提供一个足够宏大的构架，将构建家庭问题的诸多概念以及干预家庭问题的诸多方法组织起来。提供给在家庭治疗舞台上工作的不同背景的治疗师。这也是米纽钦提出家庭评估四步模式的根本宗旨。1

常用技术关系提问关系提问所提到的问题应涉及家庭成员之间的关系，并能引发家庭成员的思考，引出他们之间的对话，从而活现家庭的关系、家庭结构。而关系的讨论又要与“问题”和“症状”相连接。这是治疗最基本的技能。

重新定义重新定义是改变事件原有的意义，重新标定所发生的事情，以便提供具有建设性的观点，从而看待事件和情景的方式。正常化也是一种重新定义，就是将一件家庭成员认为很不正常的事情，将它看作是一件普遍、很常见的事情，从而淡化家庭人为的“不正常”观念。可以分为两种：（1）消极再定义：将家庭成员看作是积极的行为重新赋予消极的含义。（2）积极再定义：将家庭成员看作是消极或者是破坏性行为重新赋予积极的含义。

设置界限设置界限是一种通过改变家庭亚系统之间的心理逻辑距离来重组家庭界限的技术。家庭里个体和子系统的界限过于模糊、松散或过于僵化，是导致家庭功能失调的主要原因之一。对此，结构式家庭治疗师常常会使用重新设置界限的治疗技术来进行干预，以增加家庭子系统之间的距离或者亲密度。

在缠结型的家庭，子系统之间的界限必须得到加强。因此，治疗师要有意识地增加界限的清晰程度，以增强个体的独立性。治疗师可以鼓励家庭成员自己说自己的话，尽量避免其它成员的干扰，不要替其他成员回答问题；也可以特意帮助两个家庭成员不受其他家人的影响，完成一次独立的谈话。

结构式家庭治疗的首次会谈通常需要整个家庭参与，但根据需要，后续的治疗也可以只有个别成员或某个子系统成员参与，以强化相互之间的界限。如被母亲过度保护的青少年，可以安排个别会谈，以支持其独立性的发展。而被孩子过于纠缠的夫妻，则需要安排没有孩子参与的会谈，让夫妻之间有单独相互交流的机会，以加强和发展被削弱的夫妻子系统在家庭的核心作用。

对于疏离型的家庭，结构式治疗师的干预是挑战对冲突的回避，减少迂回式的沟通，并帮助疏离的家庭成员增加相互接触。在这一过程中，治疗师应鼓励成员之间直面相对，不回避矛盾和困难。因为，疏离本身就是一种逃避冲突的方式。一些已经关系很疏离的夫妻，常常是在经过一场较激烈的争斗后，才有可能重新在他们之间找回爱的感觉。

隐喻隐喻就是借用一些概念或言语，间接或含蓄地表达某些家庭成员没有意识到或不愿面对的问题的一种技巧。这个技巧在治疗过程中使用很广泛。使用隐喻的好处是，治疗师既挑战了家庭成员，又不会使他们过于防范，从而容易被家庭接受或产生顿悟。

绘制家庭图当治疗师在加入家庭后，运用活现、倾听等技术手段，收集有关家庭的信息和材料，以便对家庭的结构和功能做出评估。这个过程也被米纽钦称为家庭诊断。在这一过程中，有一项重要的技术就是绘制家庭图。家庭图是治疗师用图表的方式来绘制家庭内部的关系模式。也就是说，用图式法来呈现治疗师所有关于家庭哪些交往模式是有效的，哪些交往模式是失调的有关假设。

家庭地图是一个高效有用的简化评估工具，它为治疗师本人提供了一种清晰的组织图式来理解复杂的家庭互动模式，而这种理解对于家庭治疗过程极为重要。正如米纽钦和费施曼指出的那样：“家庭地图显示了家庭成员彼此的相对位置。它揭示了结盟或隶属关系、明确的或暗含的冲突，以及解决冲突中家庭成员进行组团的方式。它确定引起冲突的家庭成员和起中介作用的家庭成员。这张地图还画出了养育者、医治者和替罪羊。绘制出的子系统之间的界限表明了存在的何种运动，以及揭示了可能的优势或功能失调的范围。”

结构式家庭治疗的家庭图与鲍文的系统式家庭治疗的家庭图不同。结构式的家庭图描述的是家庭当前的互动模式，关注的是通过线与空间的排列，传递关于家庭的组织结构、界限和行为序列的信息。而鲍文式的家庭图是来绘制至少延伸三代的家庭关系图，寻找的是关于家庭代际之间的影响线索。1