[科普中国]-肠道支架

近年来，国内外采用各种金属支架作为肠腔内支撑治疗结直肠恶性梗阻的报道逐渐增多，即在肠道狭窄的部位放置一个网状支架将肠道撑开，使狭窄或阻塞部位重新恢复通畅，可作为结直肠癌恶性梗阻的永久或暂时性治疗，并为择期手术创造条件。肠道支架适用于因腹部晚期恶性肿瘤侵犯、压迫或其他恶性病变导致十二指肠、小肠、结肠、直肠狭窄梗阻和吻合口狭窄的病人。

简介肠道是消化器官中最长的管道，它包括十二指肠、小肠、盲肠、结肠和直肠，全长约7m左右。小肠曲回于腹部中央，周围由结肠将其围住，小肠粘膜层表面覆以肠绒毛，主要为食物的消化和吸收，各种消化液在小肠中将食糜分解成葡萄糖、氨基酸，使食物消化吸收后，剩余之废物形成粪便，贮存于左半结肠后排出体外。

当腹部由于晚期恶性肿瘤或其他恶性病变导致肠道狭窄或者阻塞时，会引起食物消化吸收及排便困难。全世界每年结直肠恶性肿瘤新发病例约85万，其中7%～29%的患者首发症状表现为急性完全或不完全性肠梗阻。由于结直肠癌伴梗阻，术前不能行肠道准备，临床处理较困难，术后容易发生吻合口漏及严重感染等并发症，是大肠癌梗阻外科处理的最根本难题。国内外众多学者开展多种术中近端肠道减压和灌洗方法，如术中各种肠道灌洗法、暂时性近端结肠造口术、术中经肛门插管减压、术后放置肛管减压等。上述方法的开展使左半大肠癌梗阻行Ⅰ期切除吻合术后吻合口漏的发生率降低， 得到了临床推广。 但仍有手术时间较长，污染腹腔，肠道电解质丢失扰乱机体内环境等弊病。

近年来，国内外采用各种金属支架作为肠腔内支撑治疗结直肠恶性梗阻的报道逐渐增多，即在肠道狭窄的部位放置一个网状支架将肠道撑开，使狭窄或阻塞部位重新恢复通畅，可作为结直肠癌恶性梗阻的永久或暂时性治疗，并为择期手术创造条件。肠道支架适用于因腹部晚期恶性肿瘤侵犯、压迫或其他恶性病变导致十二指肠、小肠、结肠、直肠狭窄梗阻和吻合口狭窄的病人。肠道支架在大肠癌性梗阻治疗中的应用主要分为暂时过渡性放置和姑息性治疗[9-10]。 其中姑息性治疗适用于局部病灶不能切除的原发或复发性大肠癌， 已有广泛转移、或不能耐受手术治疗者， 以解除梗阻， 免去患者长期背肛袋之苦， 提高其生活质量。而肠道支架过渡性放置， 可替代结肠造瘘术，进行充分肠道减压， 缓解梗阻症状， 使梗阻性左侧大肠癌患者的肠道局部和全身病理生理状态恢复或接近无梗阻性状态， 再选择单纯性大肠癌的Ⅰ期腹腔镜手术方式处理， 降低手术并发症及死亡率， 避免二次手术创伤， 提高生存率， 改善患者生存质量。

支架置入的并发症主要有肠道穿孔、肠道出血及支架移位、脱落、阻塞等。

图1. 肠道结构示意图

图2. 肠道支架外观

肠道支架的分类根据不同的病变部位，肠道支架按放置的位置不同可分为十二指肠支架、小肠支架、结肠支架、直肠支架（如图3所示）。临床上应根据患者情况选用不同直径的支架。

图3. 肠道支架的分类

肠道支架的特点我国在腔内支架方面技术比较成熟，临床上应用最多的是南京微创医学科技有限公司生产的肠道支架。具有以下特点：

（1）用钛镍合金制成，具有优良的生物相容性和耐腐蚀性，同时具有记忆特性和超弹性。在一定温度下，易于放入置入器中。在体内将支架放出，可逐步恢复到原来形状，产生持续柔和的径向扩张力，作用在肠道内壁上，使狭窄部位恢复通畅。

（2）支架在体温下具有良好的超弹性，能随正常的肠道蠕动而变形，使肠道既保持通畅又无不舒适感。

（3）肠道支架一端或两端为球头或蘑菇头形的圆柱形（如图4所示），两端圆滑，无尖角或毛刺，以显著减少对肠道壁的损伤。

图4. 波浪形肠道支架端缘减少推送的阻力

（4）肠道支架都有与之相配套的支架置入器（如图5所示），让肠道支架的置入和释放在内镜直视。

图5. 肠道支架的置入和释放

钛镍形状记忆合金肠道支架肠道支架一般使用金属制成，现在运用最多的是钛镍合金。钛镍合金具有优良的生物相容性和耐腐蚀性，被广泛用于医疗方面，比如：人工关节、骨板以及心脏封堵器等。用钛镍合金制成的肠道支架具有优良的生物相容性和耐腐蚀性，同时具有记忆特性和超弹性。在0-10℃（或冰水）环境中支架为软化状态，在一定范围内可改变形状，易于放入置入器中。在环境温度大于33℃以上将支架放出，可逐步恢复到原来形状，产生持续柔和的径向扩张力，作用在肠道内壁上，使狭窄部位恢复通畅。支架在体温下具有良好的超弹性，能随正常的肠道蠕动而变形，使肠道既保持通畅又无不舒适感。

图3. 肠道支架外观

支架材料的放置方法

A.十二指肠支架放置方法 ：在X线监视下，经口或十二指肠镜活检孔将直径0.035-0.038英寸的超长超滑导丝插送过十二指肠狭窄段至远端小肠，如不能通过狭窄段，则在X线监视下经胃镜行微波烧灼，形成小通道后再将导丝插至远端。沿导丝引入双腔导管造影观察狭窄段情况，选择适宜尺寸的支架。将导管进一步深入至小肠并替 换软头超硬导丝。沿超硬导丝引入装有支架的置入器，支架远端超过狭窄段10mm左右缓慢释放，并逐步调整使支架处于适当位置。必要时释放完毕后退出置入器，替换球囊导管至狭窄处，经外腔注50℃左右温热造影剂扩张成形，然后退出导丝及置入器。

B.结肠、直肠支架放置方法：在X线监视下，经肛门插入纤维乙状结肠镜，从活检孔中插入0.038英寸的超长超滑导丝通过狭窄段至远端。沿导丝引入双腔导管造影观察狭窄段情况，选择适宜尺寸的支架。观察完毕后交换软头硬导丝。沿硬导丝引入装有支架的置入器，支架远端超过狭窄段10mm左右缓慢释放，并逐步调整使支架处于适当位置。必要时释放完毕后退出置入器，替换球囊导管至狭窄处，经外腔注入50℃左右温热造影剂扩张成形，然后退出导丝及置入器。

扩展阅读：[1] 郑超，吴育连，李青. 术前肠道支架联合腹腔镜Ⅰ期手术治疗梗阻性左侧大肠癌21例[J]. 中国肿瘤临床，2013，40（7）：417-419

[2] Yao LQ, Zhong YS, Xu MD, et al. Self-expanding metallic stents drainage for acute proximal colon obstruction[J]. World J Gastroen⁃terol, 2011, 17(28):3342-3346.
[3] 沈卫华.一期切除吻合加横结肠袢式造瘘术治疗左半结肠癌急性梗阻的临床应用[J].齐齐哈尔医学院学报,2012,33(14):1890-1891.
[4] 潘清文,郑广阳,叶永生.Ⅰ期切除吻合术在左半大肠癌合并急性肠梗阻患者中的应用效果[J].实用医学杂志,2012,28(14):2375-2376.
[5] 张海燕.急性梗阻性左半结肠癌术中结肠灌洗Ⅰ期切除吻合 26 例[J].中国实用医刊, 2012,39(17):120-121.
[6] Park S, Shin SJ, Ahn JB, et al. Benefits of recurrent colonic stent insertion in a patient with advanced gastric cancer with arcinomatosis causing colonic obstruction[J]. Yonsei Med J, 2009, 50(2):296-299.

[7] 于永扬,王存,杨烈,等.腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除保肛术611 例分析[J].中华普外科手术学杂志(电子版),2009,3(2):493-497.
[8] Chou SQ, Song HY, Kim JH, et al. Dual-design expandable colorectal stent for a malignant colorectal obstruction:preliminary prospective study using new 20-mm diameter stents[J]. Korean J Radiol, 2012, 13 (1):66-72.
[9] Ronnekleiv-Kelly SM, Kennedy GD. Management of stage Ⅳ rectal cancer: palliative options[J]. World J Gastroenterol, 2011, 17(7): 835-847.
[10] Wi JO, Shin SJ, Yoo JH, et al. Insertion of self expandable metal stent for malignant stomal obstruction in a patient with advanced colon cancer[J]. Clin Endosc, 2012, 45(4):448-450.
[11] Ding XL, Li YD, Yang RM, et al. A temporary self-expanding metallic stent for malignant colorectal obstruction[J]. World J Gastroenterol, 2013, 19(7):1119-1123.
[12] Lopera JE, De Gregorio MA. Fluoroscopic management of complications after colorectal stent placement[J]. Gut Liver, 2010, 4(Suppl 1): 9-18.

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顾汉卿 - 教授 - 天津医科大学天津市泌尿外科研究所万荣欣 - 助理研究员 - 天津医科大学天津市泌尿外科研究所胡帼颖 - 助理研究员 - 天津医科大学天津市泌尿外科研究所