事故经过
1972年12月29日晚东岸时间9时20分,东方航空401号班机从美国纽约约翰·菲茨杰拉德·肯尼迪国际机场起飞。机组由机长Robert Loft(55岁)、副驾驶Albert Stockstill(39岁)和第二副驾驶(亦是本班机的飞航机械员)Donald Repo(51岁)所组成。使用一架只有4个月机龄的L-1011三星客机飞行。机上载有163名乘客和13名机组人员。1
11时34分,东方航空机员与迈阿密国际机场的塔台取得联系,塔台告知401号班机停留在2000英尺(609.6米)高处待命,机长此时亦下令放下飞机起落架。可是,机员发现显示机鼻起落架的指示灯没有亮起。于是机长下令副机师及飞航工程师集中处理起落架的问题。此时飞机正在慢慢下降,由于太专注指示灯问题,竟没有人留意到飞机因高度下降在2000英尺(609.6米)以下而响起的警号。
11时41分,塔台告知飞机可随时进场。飞机左转180度,半分钟后,副驾驶才发现飞行高度过低。7秒后,飞机坠毁于迈阿密西北偏西处的佛罗里达大沼泽,随即解体爆炸。
发生原因美国国家运输安全委员会(NTSB)调查员在听过飞行记录仪的对话录音后,得知机长集中精力处理起落架是否放下的问题,但一直没有留意飞行高度不断下降,从而导致空难。因此,机组人员的失误是空难的主要原因。
事后发现,显示起落架放下的灯号只是因灯泡烧掉而没有亮起,导致机组人员误认为起落架没有放下,因而急于找寻解决方法,加上当时飞机正在夜行,机组人员全然不知道飞机下降高度。2
另外,调查员发现飞机当时正以自动驾驶系统飞行,飞机理应不会下降。后经多次试验发现,此型号飞机只要方向舵被轻轻移动,自动驾驶系统中负责高度的控制会被解除。可以相信机组人员在设法解决起落架问题时,不经意地碰了方向舵一下,由于东方航空机组人员在受训时并没有被告知有关的问题,致使他们没有警觉性。因此,机组人员受训不足,亦是这起这起事故的原因之一。3
事故结果此次事故共造成101人遇难,75人幸存。
事故影响这次意外事故发生后,美国国家运输安全委员会(NTSB)要求各航空公司加强对机员的训练,同时在美国航空航天局(NASA)的协助下,发展了机员资源管理(Crew Resource Management, CRM)。也是在此事件之后,美国联邦航空管理局(FAA)要求各航空交通管制员需向航员提供飞行高度数据。4