[科普中国]-乌柏林根空难

简介

瑞士方事故调查团认定空中交通管制系统的处置失当以及俄罗斯巴什基尔航空第2937次班机机长在危急时刻的处置是导致此次灾难发生的主要原因。

事发当日值班的丹麦籍空管员彼得·尼尔森（Peter Nielsen）事后遇刺身亡，行凶者是一名俄罗斯北奥塞梯人建筑师维塔利·卡罗耶夫（Vitaly Kaloyev），他在此次空难中失去了自己的妻子和两个孩子。此次空难常称为乌伯林根空难（Überlingen mid-air collision Disaster）。

事件双方BTC2937次航班为包机，载有60名乘客和9名机组人员，其中有前往西班牙旅行的45名俄罗斯乌法市儿童。

DHX611次航班有两名机组人员，英国籍的机长保罗·菲利普（Paul Phillips）和加拿大籍副驾驶布兰特·坎皮奥尼（Brant Campioni），后者原计划负责飞机后半段航程的操控。1

事故经过事发当日两架班机同在约11000米的高度以互相冲突的航道飞行，尽管两机已经进入德国领空，但此地区空域由位于瑞士苏黎世的空管公司“瑞士航空导航服务公司”（Skyguide）负责。当晚瑞士航空导航服务公司空管中心只有空管员彼得·尼尔森一人值班，他同时在两个控制台上进行调度操作，直到空难发生前1分钟他才发现两架班机的航线冲突，随后，他首先同BTC2937次班机取得了联系，通知其飞行员降低高度300米以避免同DHX611次班机相撞。

俄方机组依照指挥开始下降高度，但几秒后，飞机的空中防撞系统（TCAS）提示他们将飞机拉高。几乎在同一时刻，另一方611次班机上的空中防撞系统提示机组下降飞机高度。如果两架航班上的飞行员都按各自的防撞系统提示操作，即可避免这场灾难。611次航班遵照防撞系统的提示下降了高度，由于他们将注意力都集中在了雷达屏幕上的2937航班，而没有及时将自身状况通知空管员。在碰撞发生前8秒钟，611次航班的垂降速度已经低于碰撞范围，依照空管的要求达到了每分钟730米。而此时另一方的俄国飞行员则是按照空管员的指示也在继续下降高度，并第二次将他们的磁方位向同一方向又更改了10度。

随后，尼尔森再次提示2937次班机下降高度，由于事发当晚空管中心的主雷达正在维修中，这意味着空管员必须在很慢的系统速度下指挥往来航班，而这也导致了尼尔森向2937机组提供的611次班机的方位信息出现错误。就这样，俄航班遵照空管员的指示而忽视了来自防撞系统的警告，继续下降高度。不过，随著机上防撞系统指示有飞机越来越接近及不断提示要爬升，机组人员已开始质疑空管员的指示。两机在相撞前3.8秒终于可以互相目视对方，尽管俄方机组员已立即爬升飞行高度，但毕竟为时已晚。

终于，两架班机在10068米左右高空相撞，611次航班的垂直尾翼从2937次航班机身左下方划过，Tu-154客机随即爆炸并解体为两段，611次班机则失去控制并勉强飞行了7公里，两分钟后坠毁在一个山腰附近，其一部引擎在坠机前爆炸并脱离机翼，两架航班上共计71名乘客及机组人员全数遇难。2

事故调查事发当晚苏黎士空中管制中心只有皮特·尼尔森一名空管员指挥着这一空域的往来航班。而其它的空管员在另外一个屋子里面休息，这是不符合规定的，但空管员们这一习惯性行为数年来得到了相关管理机构的默认和忽视。由于空管站处在检修期，当晚有另外几位空管员及部门主管随时淮备着换班，而尼尔森并没有意识到这一点，也可能是他不想让同事冒疲劳工作的风险。

另外，一个位于地面的用来提示空管员避免撞机的光学碰撞预警系统在事发前因例行检修而被关闭，而尼尔森并没有留意这一状况。另一部安装在空管中心内的音频防撞预警系统事发当晚21时35分，在碰撞发生前32秒发出了声响警报，但并没有被任何人听到，事后对此设备的技术检查也证实其工作状态良好。空管中心的Skyguide专线电话也因检修工作而暂时被切断，这部电话本可接受到德国境内卡尔斯鲁厄空管站的空管员对事发空域异常情况的报警。

在空难发生前一分钟，尼尔森指挥着一架已经晚点的劳埃德航空公司的班机飞往腓德列斯哈芬机场(Friedrichshafen Airport)。他使用着有故障的电话系统，同时忙于两个控制台之间，以至于直到撞机发生前约1分钟他才通知俄国飞机员降低高度。如果他能够早一点发出警报及时使两机航线分离，就不会引发两机防碰撞系统的开启。当他预感到自己已经无法同时应付两台控制台的工作而召唤其它空管员帮助时已经太晚了。2

在德方调查报告基础上，瑞士声称事件中Tu-154客机低于瑞士空管员要求的航线高度33米并以每分钟580米的速度下降，如果俄飞行员不顾瑞士空管员给出的错误方位和警告信息而遵照防撞系统的提示执行就可避免灾难。 基于同样的调查报告，俄方声称事发时俄机组曾在飞机降落至10800米后遵照了防撞系统的警告提示执行，但当时空管员没有成功的使另一架飞机在11000米的高度。而且事件中的DHL货机也完全有机会避免碰撞，因为他们能够听到俄国机组同地面空管员之间的无线电对话。

2937次航班飞行员在碰撞发生之前的操控过程中改变飞机磁方位20度（从254调至274）一事并没有出现在官方报告中。

后续教训

由于2937航班遵照航管人员的指示而非空中防撞系统，使得2937航班与611航班在空中相撞。在这之后，各国航空公司均要求当空中防撞系统建议与航管指示有冲突时，驾驶应遵从空中防撞系统指示，以免再度发生同样事故。国际民航组织亦跟进。

航管员遇刺

皮特·尼尔森于2004年2月24日于苏黎世自己家房前被刺身亡。几天后，一个名叫维塔利·卡罗耶夫的俄国人被逮捕。卡罗耶夫的妻子和两个孩子是空难中2937航班上的乘客。有报道称他在失去了所有家庭成员后精神几近崩溃，同时他也是第一名亲临空难地点的死难者家属。卡罗耶夫妻子和孩子的葬礼被推迟了一年，在一年之后的空难纪念日，他曾向SKYGUIDE的负责人提出希望能安排他与当年事件中的空管员（皮特·尼尔森）见面，但遭到拒绝。刺杀事件发生之后，警方在一家酒店内拘捕了还在发抖的卡罗耶夫，由于卡洛耶夫声称并不记得自己所做之事，警察随后将他送入精神病医院做进一步检查。不久，卡罗耶夫被送上法庭。在法庭上，卡罗耶夫出示了于2003年11月11日由一家位于汉堡的律师事务所发给他的一份和解协议，协议中Skyguide承诺付给卡罗耶夫60,000瑞士法郎作为他失去妻子的补偿，另有100,000瑞士法郎是对他失去的两个孩子的补偿。作为回报，Skyguide要求维塔利·卡罗耶夫在接受此协议后不可再对其提出任何要求。

这份协议激怒了卡罗耶夫，他随后要求亲自面见Skyguide主管阿兰·罗歇儿和空管员皮特·尼尔森。 2005年10月26日卡罗耶夫被判8年监禁，2007年因表现良好假释回国。

导航系统的不合格成为了这次空难的主要责任方。1

相关纪录片本次事故被录入空中浩劫第二季第六集“死亡交叉口”和重返危机现场中的“乌柏林根空难”。1