[科普中国]-亚当航空574号航班事故

飞机信息

出事的飞机是一架波音737-4Q8，登记编号PK-KKW，制造于1990年。服务亚当航空公司之前，飞机已在7家其它的航空公司服役过，分别为Dan-Air、英国航空、大英航空公司、意大利National Jets、WFBN、意大利Air One及Jat Airways，使用过四个不同的登记号码（PK-KKW在内）。飞机于出事前飞行了45,371小时，并于2005年12月25日取得了印度尼西亚运输部的适航认证。

事故数据日期2007年1月1日

类型机员失误及导航系统故障

发生地印度尼西亚苏拉威西岛外海（ / 3.67889°S 118.15111°E）

罹难102

受伤0

机型波音737-400

经营者亚当航空公司

起飞地印度尼西亚泗水祝安达国际机场

目的地印度尼西亚万鸦老萨姆·拉图兰吉机场

飞机注册编号PK-KKW

乘客96

机组人员6

生还者0

事故经过当天的当地时间12时55分，这架飞机于泗水祝安达国际机场起飞。有96名乘客（85个成年人、7名儿童和4个婴儿），主要是印度尼西亚国民；唯一的外国人是美国的一家三口。预定在三小时后，即当地时间下午16时正抵达万鸦老萨姆·拉图兰吉机场。但飞机于当地时间14时53分，于苏拉威西岛南部的马卡萨的航空交通管制的雷达屏幕上消失。而一个新加坡的探测卫星，则探测到飞机最后的飞行高度位于35,000英尺（10,670米）。

当时，该地区有暴风雨；虽然泗水机场曾给予警告，要求机员注意有关天气情况。这架飞机于苏拉威西岛西部的望加锡海峡遇上时速达每小时70公里的侧风，并在那里改变航向向东，然后失去了联系。在最后的通话记录中，飞行员报告说，侧风来自左方，但航空交通管制声称风应该从右方而来。直至现在还不清楚这是否是事故原因，但它可能表明导航错误。

早前的报告指出，出事客机没有发出求救信号，可能因为当时机组人员忙于应付紧急情况。2

事后救援发现残骸的虚假报告在班机失踪初期，一度传出坠毁地点位于苏拉威西（Sulawesi）的多山区域，印度尼西亚空军派出上百人员搜寻和抢救。然而，救援队在初步确定的失事地点并没有发现航空器的残骸。2007年1月2日，印度尼西亚交通部长哈他·雷迦萨（Hatta Radjasa）证实此为误传。空军司令苏仰度为此误传道歉。

继续搜寻截止2007年1月7日，查寻和救援队共有3600名成员。新加坡空军向印度尼西亚政府提供一架波音737-200 Surveiller (一台军用侦察机)，二个装有红外线装备的Fokker 50航空器，与六架直升机协助搜寻。印度亦提供一架装有超声波探测器的军用飞机和船以及两架遥控潜艇协助搜寻。

寻获飞机残骸班机在失踪10天后，飞机尾翼部分残骸被寻获，随后，当地电台报导，有更多残骸被冲上附近海岸，其中包括机舱座椅。

救援人员在飞机残骸的附近海域发现一具女性尸体，但无法确定是失事飞机上的乘客。

印度尼西亚哈萨奴丁（Hasanuddin）空军基地指挥官苏炎托（Marshal Eddy Suyanto）告诉媒体，有渔民在苏拉威西岛帕雷帕雷（ParePare）镇南方8公里岸外，约300公尺的海域，发现了一块金属物体。残骸在送达搜救中心经调查后证实是失踪的亚当航空班机右尾翼部分残骸。

1月21日，即出事后20日，机上的黑盒被定位于海底，但由于打捞费用的支付问题，直到8月27日才被打捞并解读。3

相关记录片此次空难被摄制成空中浩劫第六季第七集“The Plane That Vanished”。

事故调查报告（1） 出事的飞机是一架波音737-4Q8，登记编号PK-KKW，制造

于1990年。飞机于出事前飞行了45,371小时，并于2005年12月25日取得了印度尼西亚运输部的适航认证。

（2） 当天的当地时间12时55分，这架飞机于泗水祝安达国际

机场起飞。预定在三小时后，即当地时间下午16时正抵达万鸦老萨姆〃拉图兰吉机场。但飞机于当地时间14时53分，于苏拉威西岛南部的马卡萨的航空交通管制的雷达屏幕上消失。而一个新加坡的探测卫星，则探测到飞机最后的飞行高度位于35,000英尺（10,670米）

（3）当时，该地区有暴风雨；虽然泗水机场曾给予警告，要求

机员注意有关天气情况。这架飞机于苏拉威西岛西部的望加锡海峡遇上时速达每小时70公里的侧风，并在那里改变航向向东，然后失去了联系。在最后的通话记录中，飞行员报告说，侧风来自左方，但航空交通管制声称风应该从右方而来。直至现在还不清楚这是否是事故原因，但它可能表明导航错误。

（4） 出事客机没有发出求救信号，可能因为当时机组人员忙于

应付紧急情况。

（5） 当飞机于35,000英尺巡航时，机员开始专注于处理机上的

惯性导航系统故障。由于该仪器故障导致飞机偏离航道，机长解除自动驾驶系统，但解除自动驾驶系统却导致飞机的人工地平线短暂停止运作，飞行员未能及时发现飞机缓慢右转，令飞机倾侧角度过大并令机上警报响起。尽管倾侧角度达到100°，机鼻朝下达60°的姿态，飞行员依然没有发现异样，因此没有及时修正机翼平衡及尝试重新控制客机。 （6） 这架飞机于通话中断时，向下俯冲的速度达到接近音速的

490节，超过了飞机的最高俯冲速度（400节）。最后飞机在黑盒记录结束前20秒，终于承受不了设计上限，而在坠海前解体，当时的调查结论是飞机已处于一个「无法恢复的严重状态」。

（7） 机上的惯性导航系统的问题一直存在。虽然机员多番反映，

可是亚当航空并无跟进。结果出事时，飞机的自动驾驶系统依据惯性导航系统给予的错误讯息，导致飞机严重偏离航道。

（8） 出事的亚当航空亦是调查对象。调查员发现出事的正副机

长在处理574号班机的问题上，都有明显的失误。在接受调查的一些在职机师口中得知，航空公司并没有提供相关的事故训练。在当时，短短数年间连亚当航空在内有数十间廉价航空公司于印度尼西亚成立。这些航空公司为求降低成本，除了不提供免费餐饮、引进机龄老旧的飞机，更连机员训练也欠奉，直接导致574号班机的机员在应付飞机一连串问题时，接连失误。4

调查2008年3月25日，调查裁定，飞机失事主因是机上的导航设备发生故障，导致其后机员一连串的判决失误。当飞机于35,000英尺巡航时，机员开始专注于处理机上的惯性导航系统故障。由于该仪器故障导致飞机偏离航道，机长解除自动驾驶系统，但解除自动驾驶系统却导致飞机的人工地平线短暂停止运作，飞行员未能及时发现飞机缓慢右转，令飞机倾侧角度过大并令机上警报响起。尽管倾侧角度达到100°，机鼻朝下达60°的姿态，飞行员依然没有发现异样，因此没有及时修正机翼平衡及尝试重新控制客机。机员未能及时发现飞机飞行姿态出现问题的原因，可能是他们专注于解决仪器问题，而且当时天气恶劣，有暴风雨及雷暴，令机员没法留意机外环境去判断飞机当时的飞行姿态。这架飞机于通话中断时，向下俯冲的速度达到接近音速的490节，超过了飞机的最高俯冲速度（400节）。最后飞机在黑盒记录结束前20秒，终于承受不了设计上限，而在坠海前解体，当时的调查结论是飞机已处于一个无法恢复的严重状态。

而调查亦发现，机上的惯性导航系统的问题一直存在。虽然机员多番反映，可是亚当航空并无跟进。结果出事时，飞机的自动驾驶系统依据惯性导航系统给予的错误讯息，导致飞机严重偏离航道。

出事的亚当航空亦是调查对象。调查员发现出事的正副机长在处理574号班机的问题上，都有明显的失误。在接受调查的一些在职机师口中得知，航空公司并没有提供相关的事故训练。在当时，短短数年间连亚当航空在内有数十家廉价航空公司于印度尼西亚成立。这些航空公司为求降低成本，除了不提供免费餐饮、引进机龄老旧的飞机，更连机员训练也欠奉，直接导致574号班机的机员在应付飞机一连串问题时，接连失误。

事故原因分析及主要依据我们运用了瑟利模型对此次事故进行了原因分析。

事故原因分析危险状态——导航系统故障

1) 感知：飞机导航设备发生故障导致飞机偏航，管制员发现异常状况时，通知机组人员飞机所处的状态。

2) 认识：机组人员没有受过相应的培训，不知道导航设备故障应采取什么措施。

3) 行为：机组人员使用自动导航系统继续维持飞机飞行高度。 危险状态——自动驾驶仪实效

1) 感知：飞机偏航后飞行机组人员用自动导航设备维持飞行高度，但此时自动驾驶仪已经失效，机组人员获得来自管制员的警报。

2) 认识：驾驶员由于专注于恶劣的天气状况以及导航设备故障而忽略警报。

3) 行为：由于专注于导航设备，机组人员对于所获得的警报没有采取任何的应对措施。

危险状态——飞机向右翻滚

1) 感知：由于机组人员专注于解决仪器问题，而且当时天气恶劣，有暴风雨及雷暴，令机员没法留意机外环境去判断飞机当时的飞行姿态，导致飞行员未能及时发现飞机缓慢右转。

2) 认识：由于该仪器故障导致飞机偏离航道，机长解除自动驾驶系统，但解除自动驾驶系统却导致飞机的人工地平线短暂停止运作，机组人员对于所面对的危险性做出正确判断。

3) 行为：机组人员认为飞机的使用自动驾驶系统，认为飞机的自动驾驶系统可以使飞机保持平衡，故没有采取措施完全控制飞机。

危险状态——飞机右倾100°失速向下坠落

1) 感知：尽管倾侧角度达到100°，机鼻朝下达60°的姿态，飞行员依然没有发现异样，因此没有及时修正机翼平衡及尝试重新控制客机。可能是他们专注于解决仪器问题，而且当时天气恶劣，有暴风雨及雷暴，令机员没法留意机外环境去判断飞机当时的飞行姿态。飞机倾角过大令机上警报响起，驾驶员获得警报

2) 认识：驾驶员由于没有经过此类事故的训练，机员未能及时发现飞机飞行姿态出现问题的原因，不知道处理此类事件的正确做法。

3) 行为：面对飞机大幅侧倾的问题，由于没有模拟训练以及相应的培训经验，机组人员采取德应急措施操作顺序错误，从而加重了事故的危险性。

事故结论通过运用瑟利模型分析本次事故原因，我们从人机环角度总结事故结论如下：

1、 设备方面

本次事故的主要设备原因为飞机导航系统仪表失效，导致飞行偏离规定航线。

2、人员方面

机组：①亚当航空机长未按照操作程序操作，在将导航模式转换为高度模式时未按照程序先平飞30秒；②机组成员均致力于处理导航设备故障而导致无人驾驶飞机；③机长未对机组成员进行合理的责任分工，导致机组忽略警报声；④机长未能及时发现飞机飞行姿态出现问题，因而没有及时修正机翼平衡及尝试重新控制客机，反而先拉高机头导致飞机旋转直至解题。

管制员：管制员在对于机组的指挥不合理。

3、组织方面：

①调查发现，机上的惯性导航系统的问题一直存在，虽然机组多番反映，可是亚当航空并无跟进做出及时维修。

②印尼当地政府大力鼓励发展廉价航空，导致当地很多航空不注重安全绩效；

③亚当航空对于人员的培训严重不足，甚至在调查中发现均没有培训，如未对机组成员进行操作程序以及紧急情况处理的培训等；

4、环境方面：

天气恶劣，当时有雷暴。