1991年3月3日,联合航空585号班机从丹佛国际机场前往科罗拉多泉机场,近地面1000尺时,这架飞机开始毫无预兆的失控旋转,时速高达370公里,飞机垂直尾翼的方向舵向右倾斜,并立即失速翻滚翻滚,十秒内直接坠毁,飞机上25名乘客和机员全部罹难。2
经过当日,联合航空一架737-200型(机身编号N999UA),载着20名乘客及5名机组人员,操纵飞机的是52岁的哈洛葛林机长,副机长是派翠西亚艾德森,42岁的她是联航史上第一批女性飞行员。上午九点四十,从丹佛起飞仅17分钟,联合航空585号已准备降落,但在空中出现问题,飞机沿途遇到多次强大乱流,天气预报显示科罗拉多泉会有强劲阵风,在科罗机场,航管员詹姆斯雷菲准备让585号班机进场准许降落于35跑道,越靠近机场,越是颠簸,近地面1000尺时,这架飞机开始毫无预兆的失控旋转,时速高达370公里,于接近降落之际,突然向右倾侧,并立即失速翻滚。由于事出突然且接近进场高度不足,机员顿时手足无措,无法作出应变。飞机于10秒内垂直坠毁于机场跑道四哩外一处空地上,随即爆炸起火,粉碎性解体,全机25人即时丧生(20名乘客,5名机组人员)。3
调查美国国家运输安全委员会(NTSB)负责调查此宗事故长达1年9个月。
调查人员一开始认定机件故障是飞机坠毁的原因。由于飞机突然向右倾侧直至坠毁,因此调查人员集中调查是否垂直尾翼的方向舵出了问题。他们取出方向舵内的液压器,可是装置内没有曾经磨损的痕迹;而装置内的润滑油亦没有异样。
调查人员转而向天气因素研究,资料题示,飞机在航程中曾遭遇过不稳定的气流,而当天机场附近亦有强烈的回转气流(rotor winds)。可是,这些简单因素都被认为不足以导致这般严重的空难。
其后调查人员又调查是否是人为错误导致空难。他们聆听过飞行记录仪,发觉机员都没有致命的犯错,只是当时飞机离地距离不足,机员最后没法应变这次突发事故。
因此,于1992年12月8日,NTSB公布了第一份调查报告,并没有得出结论。这份报告只说出"NTSB经过彻底的研究,都无法找出决定性证据去证明联合航空585号班机失事的原因"。往后几年,这次事故成为了一宗悬案。
后续事件公布报告两年后,1994年9月8日,美航427号班机靠近匹兹堡,正准备进行最后的进场,由于受到另一架飞机的气流影响,飞机坠毁,132名乘客机组人员无一幸免。这起事故让负责调查的专家想起585号班机空难,于是调查人员决定将这两起空难集中一起调查,一直没有进展。最后直至五年后对东风航空517号班机事故进行调查及实验,得到突破性进展,移动737方向舵的液压阀有可能会卡主,证实飞机方向舵的液压器在经历极端温差时,这系统就会被卡住。最有突破的发现是来自波音工程师检测资料,数据显示,当时的阀反转了,证实阀不仅会被卡主,而且可能发生反转,意思是机师若试图推动方向舵修正翻转,方向舵可能会往反方向移动,造成致命的意外。
花了十年,才找出585与427号班机离奇失事的原因,是航空史上最漫长的调查。3
事件影响调查结果出台后,有关单位大刀阔斧的改革以增进737及航空业的安全,设计新的训练规程协助机师应付不寻常的飞行事件,737机队机师必须接受处理方向舵满舵与翻转的训练,FAA也指示波音重新设计方向舵双伺服阀,以消除反转的可能性,波音花费巨大金额更换世界各地数千架737的阀。3
相关纪录片空中浩劫第四季第五辑“Hidden Danger”(危机潜伏)有介绍该次事故经过及调查。