[科普中国]-单向抑郁症

单相抑郁症指从无躁狂发作的单纯抑郁发作的病例，不论是单次发作或多次复发者，次数不限。为此，一位病人，在病史中有过躁狂发作者就不能视为单相病例。研究表明，仅有躁狂发作形式的病例在临床上是较为少见的。抑郁症属于情感性精神障碍，从发作特点上可以分为两类：一类是单相抑郁，主要表现为抑郁。另一类称为“双相抑郁”，全名是“躁狂抑郁症”，也称“躁郁症”。表现的主症状一为情绪低落、自责、无望，二为激越、思维奔逸等，具有不定性周期轮换发作形态。

单相情感性障碍1：可见抑郁、激惹、或焦虑，或者是它们的混合表现。然而在隐匿型抑郁症中，却可以相反地在意识中体验不到抑郁心境。取代这种抑郁心境而出现的是躯体不适，甚至会用笑嘻嘻的面貌作为防御性面具(微笑型抑郁症)。有的可能诉述各种各样的疼痛，害怕发生灾难，或害怕自己发疯。有些病例因为病态感情已经达到“欲哭无泪”的深度，如能重新恢复哭泣能力，表示病情有所好转。患有这种抑郁症的病人会诉述自己不能体验普通的情绪一包括悲裒、欢乐和愉快，并且感到世界已变得毫无光彩，死气沉沉。病态心境可伴有自罪自责，往往有自我贬义想法，不能集中思想，犹豫不决，对日常活动兴趣减少，社交退缩，无助和失望，以及反复想到死亡和自杀等。2

与双相抑郁症的区别

在单相和双相型的抑郁期，都会出现明显的精神运动和植物神经系体征。患者表现精神运动性迟缓，或思维、语言及-般动作的缓慢，甚至会发展到抑郁性木僵的地步，此时所有自主动作完全消失。约有15%抑郁症可有精神病性症状，最多见于忧郁症。希望大家牢记，如若发现病症，要及时采取措施。

单向抑郁症与躁狂抑郁症都是发作性的精神疾病。美国斯坦福神经心理研究中心介绍一般每次发作持续时间数天，甚至会有持续数月之久的。一般经过一个发作期后会自行缓解，缓解期完全恢复正常，而且自己完全能够知道发作时的不正常，自己本身也希望再不复发，但却往往多次发作，这个非患者本人所能控制。

躁狂抑郁症区别于普通抑郁症的特点是：有50%的抑郁症患者，发作并不很频繁，甚至可能一生只发作一次，相比之下躁狂抑郁症，也就是所谓的双相抑郁症的发作频率要高得多。而假如患者是第一次发作，而且是抑郁性的发作，那么很难区分二者关系，直要等到出现情绪过度兴奋，才能确诊为双相特性。3

抑郁障碍的治疗目标在于尽可能早期诊断，及时规范治疗，控制症状，提高临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率，防止复燃及复发。成功治疗的关键需要彻底消除临床症状，减少复发风险；提高生存质量，恢复社会功能，达到真正的临床治愈。抑郁障碍的治疗包括：药物治疗、心理治疗和物理治疗。

抗抑郁药是当前治疗各种抑郁障碍的主要药物，主张使用安全性高、疗效好的第二代抗抑郁药物（如SSRIs、SNRIs及NaSSAs等）或使用三环类（TCAs）单一药物治疗。药物治疗需要保证足够剂量、全病程治疗。一般药物治疗2～4周开始起效，治疗的有效率与时间呈线性关系，如果患者使用足量药物治疗4～6周无效，换用同类其他药物或作用机制不同的药物可能有效。恢复期（巩固期）治疗原则上应继续使用急性期治疗有效的药物，并维持原剂量不变。维持期治疗可缓慢减药直至终止治疗，有关维持治疗的时间意见不一，如需终止维持治疗，应缓慢（数周）减量，以便观察有无复发迹象，亦可减少撤药综合征，一旦发现有复燃的早期征象，应迅速恢复原治疗。4

对于抑郁障碍患者可采用的心理治疗种类较多，常用的主要有：支持性心理治疗、动力学心理治疗、认知治疗、行为治疗、人际心理治疗、婚姻和家庭治疗等。心理治疗的作用包括：①减轻和缓解心理社会应激源相关的抑郁症状；②改善正在接受抗抑郁药治疗患者对服药的依从性；③矫正抑郁障碍继发的各种不良心理社会性后果，如婚姻不睦、自卑绝望、退缩回避等；④最大限度地使患者达到心理社会功能和职业功能的康复；⑤协同抗抑郁药维持治疗，预防抑郁障碍的复发。

抑郁障碍物理治疗包括：改良电抽搐治疗（MECT），大量的临床研究和观察证实MECT是一种非常有效的对症治疗方法，它能使病情迅速得到缓解，有效率可高达70%～90%。重复经颅磁刺激治疗（transcranial magnetic stimulation, TMS），是一种无创的电生理技术，能对抑郁的神经递质系统产生有效影响。临床上目前尚不能推荐以rTMS替代电抽搐治疗，但是在不良反应方面，rTMS不会像电抽搐治疗那样影响患者的记忆功能，因此安全性更高。

抑郁症的遗传风险在精神障碍中属于比较低的，遗传度大约为30-40%；这一数字指遗传因素只能解释大约三分之一的患病差异，并不意味着患病者的子女有30-40%的可能罹患该病。然而，一旦抑郁属于复发性（事实上抑郁也经常复发），遗传因素的影响则升高至大约66%。

值得注意的是，很多情况下的抑郁并非“发自内心的抑郁”，而仅仅反映的是大脑受到了攻击，或者很多疾病的动力流（kinetic current）。事实上，如果仔细观察内外科、神经科及精神科疾病，但凡累及大脑的，基本均会升高罹患抑郁的风险。从这个意义上讲，针对单相抑郁，治疗的一个任务就是找到潜在病因。

60例老年单相抑郁症伴焦虑症状的患者随机分为实验组及对照组各30例,对照组仅仅予草酸艾司西酞普兰,而实验组在使用草酸艾司西酞普兰的基础上加用疏肝解郁胶囊,总共进行6周1个疗程的治疗。两组均使用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)和汉密尔顿焦虑量表(HAMA)于治疗前后评分,比较两组临床疗效并观察不良反应即安全性比较。结果两组HAMA、HAMD评分各自治疗后对比治疗前均显著降低(P0.05)。结论草酸艾司西酞普兰联合疏肝解郁胶囊治疗老年单向抑郁症伴焦虑症状患者不仅起效快,有助于患者依从性,而且安全性高,适合临床联合应用。3

▲药物治疗

治疗方面，获美国食品及药物管理局（FDA）批准用于治疗单相抑郁的药物很多（如上表），目前最常用的是SSRIs和SNRIs。三环类抗抑郁药（TCAs）和单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）的使用则越来越少，主要原因在于耐受性不佳。此外还有一些好的抗抑郁药，如安非他酮和米氮平。

主旨是，虽然在抑郁治疗领域可能会出现一些悲观的论调，但事实上我们有很多好的抗抑郁方案可以使用。一般而言，患者总能找到自己可以耐受且有效的药物。

▲心理治疗

除药物之外，心理治疗对于抑郁症患者同样有帮助。针对抑郁患者，尤其是轻到中度病例，认知行为治疗的证据相当充分，疗效与抗抑郁药相当，而且在预防抑郁复发方面的表现可能还优于药物。另外对于患者而言，心理治疗与抗抑郁药联用似乎更省钱：尽管开始治疗费用较高，但随着时间的进展，患者的恢复效果更好，最终的结果是治疗成本更低。

人际治疗（IPT）同样拥有较强的证据。该疗法基于以下观点，即我们与其他人的沟通构成了我们大部分的应激源和社会支持，改进人际互动有助于改善抑郁症状。精神动力学治疗抑郁的证据则较为有限。

目前，人们对营养疗法和生活方式管理的兴趣浓厚。就治疗抑郁而言，这些方法尚不能自成一派；然而，这些手段总体而言对我们是有益的，我们没有理由不把它们纳入抑郁治疗方案中。

▲治疗方案

图为针对单相抑郁的简明治疗指南。第一步是启动及优化抗抑郁药治疗：治疗失败常常不是因为药物不合适，只是因为时间不够长或剂量不足。务必心里有数，这些药物都不属于快速起效的药物，治疗应答可能在3-6周后才能出现。

一线治疗中，大家比较熟悉SSRIs、SNRIs、安非他酮和CBT；1b的证据稍少一些。如果4-6周内完全无应答——患者完全没有好转，甚至恶化，那么直接换药或许是更好的选择。

如果是部分应答，则考虑增效治疗——可以联用另一种抗抑郁药，最好是不同种类。心理治疗、甲状腺素或获得批准的非典型抗精神病药也可考虑。锂盐增效治疗仍是目前证据最多的抑郁增效策略。

实在不行，我们会将目光投向氯胺酮。该药目前仍处于研究阶段，但也是可以考虑的。重复经颅磁刺激（rTMS）和电休克治疗（ECT）也可以考虑，但并非首选。如果电休克的名声比现在好一些，且操作更加容易，其排名应该可以提前，尤其是针对严重病例。

无论是复发还是单次发作患者，用药争取不超过三种：很多药物之所以获FDA批准用于单药治疗抑郁，不是没有道理的；甚至可以说，放弃“三药原则”，就相当于放弃了循证学治疗的道路。不要着急调整治疗方案，务必达到有效剂量。不要“追着症状跑”而忽略大局。