2020最新指南：一种降压药不再首选！2种降压药联合有了大变动

2020年5月6日国际高血压学会（ISH）正式发布了2020版国际高血压实践指南，对于降压药的联合使用做了修改。

一、旧指南降压药的使用推荐：

1、对于轻度高血压推荐一种降压药，普利、沙坦、地平、利尿药、洛尔类降压药均可选用。

但大多数高血压患者使用一种降压药，血压很难达标，所以就需要联合使用降压药，联合用药的好处：1+1＞2，且可以对抗一些药物副作用，并且兼顾更多心血管疾病。

2、种联合的方案：

沙坦/普利+地平；

沙坦/普利＋利尿；

地平＋利尿；

地平＋洛尔；

或直接的复合制剂；

这5种联合用药是旧指南最先推荐的联合用药。

如果两种不行，可能还会用到3种降压药:地平＋沙坦/普利＋利尿，地平＋沙坦/普利＋洛尔

二、新指南有什么改变：

1、具体最佳标准推荐，单药治疗时可选用普利、沙坦、地平、利尿药。

新指南去除了洛尔类降压药作为单纯降压药的首选，可能是因为一方面洛尔类降压药单纯降压效果相比较别的几种降压药，效果略弱。另一方面洛尔类药物的长处在于心衰、心绞痛、心律失常。

虽然洛尔不是高血压首选的单用降压药，但对于合并心率快的高血压，尤其是有心衰、心绞痛、心律失常的患者，洛尔必不可少，甚至无可替代。

常用洛尔类药物：

比索洛尔 、美托洛尔平片、美托洛尔缓释片、阿替洛尔、普萘洛尔、倍他洛尔 、

拉贝洛尔、卡维地洛、阿罗洛尔等。

2、单药效果未达标，理想方案是用单片复方制剂。

第二部并没有直接建议联合用药，而是建议单片复方制剂，说白了，也是联合用药，只不过不是自己买两种降压药吃，而是这个降压药出厂前，药厂已经替我们按照比例搭配好了，比如：新型的单片复方制剂，一般由不同作用机制的两种药物组成，多数每天口服 1 次，使用方便，可改善依从性。目前我 国上市的新型的单片复方制剂主要包括: 普利 + 噻嗪类利尿剂；沙坦 + 噻嗪类利尿剂；地平 + 沙坦；地平 + 普利；地平 + 洛尔；噻嗪类利尿剂+ 保钾利尿剂等。

3、单药治疗效果欠佳时按照以下4个步骤调整用药：

如果使用一种降压药，或者使用一种复方制剂的降压药，血压仍未达标，建议按照以下方案调整：

第一步：小剂量普利/沙坦＋地平；

也就是使用普利或沙坦联合地平，因为普利和沙坦基本上属于一大类，所以普利简单理解就是和普利一样，所以不能联合用药。只能用普利/沙坦＋地平。

且一种降压药，一般都是从小剂量开始，如果小剂量效果不佳，才会使用第二步，也就是全剂量。

第二步：全剂量普利/沙坦＋地平；

常用普利类降压药：

卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利 、雷米普利、福辛普利、西拉普利 、培哚普利、咪哒普利。

常用沙坦类降压药：

氯沙坦 、缬沙坦、厄贝沙坦 、替米沙坦、坎地沙坦、奥美沙坦、阿利沙坦酯 。

常用地平类降压药：

硝苯地平、硝苯地平缓释片、硝苯地平控释片、氨氯地平、左旋氨氯地平、非洛地平、非洛地平缓释片、拉西地平、尼卡地平、尼群地平、贝尼地平、乐卡地平、马尼地平、西尼地平、巴尼地平等。

第三步：在普利/沙坦＋地平基础上＋利尿剂；

如果血压仍未达标，就需要在上述联合基础上，加用利尿剂。

利尿剂虽然比较多，但常用的联合降血压的利尿剂，一般特指：氢氯噻嗪。

第四步：普利/沙坦＋地平＋利尿+螺内酯。

如果联合3种降压药，仍未达标者，建议加用螺内酯，螺内酯也可以理解为保钾利尿剂，但也属于醛固酮的竞争性抑制剂。

旧指南中洛尔不但是单用首选降压药，且在联合降压药中，也常用洛尔；但新指南，洛尔类降压药的地位有所减低，原因我在开始说过了，洛尔的作用在于心血管疾病。新指南去除了地平＋利尿以及地平＋洛尔；这几种联合用药的方案。

如果需要2种降压药联合使用，新指南的观点简单理解就是：

小剂量的普利/沙坦＋地平--------全剂量的普利/沙坦＋地平，这是目前2种降压药最好的建议。如果效果不好，再＋利尿剂；效果还不好，最后＋螺内酯。

参考：

2020年5月6日国际高血压学会（ISH）正式发布了2020版国际高血压实践指南；

《中国高血压防治指南2019》.