[科普中国]-多重耐药菌

多重耐药菌（MDROS）又称耐多药微生物，其出现是细菌变异及过度使用抗菌药物的结果。多重耐药有多种不同的定义，常造成混乱。2011年卫生部颁布的《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》中明确指出，多重耐药菌是指对临床使用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。

简介多重耐药菌（ MDROS）的出现是细菌变异及过度使用抗菌药物的结果， MDROS感染患者往往病情复杂，治愈困难，需要用较高级抗菌药物进行治疗，且易形成定植菌，给患者造成沉重的经济负担。而 MDROS可通过污染的手、物品等方式进行接触传播，易造成医院感染，增加患者的痛苦，延长患者住院日，增加医疗成本等，甚至导致死亡。因此，推进 MDROS医院感染防控意义重大，不但可以减少MDROS医院感染的发生，减轻患者的痛苦、死亡和经济负担，还可提高医疗质量和医院的收益。另外实践也证明，通过采取干预措施可以有效降低 MDROS医院感染的发生。

细菌的多重耐药（ multi-drug resistance，MDR）不是天然固有耐药，而是获得性耐药，与抗菌药物使用强度有关。在国际上，细菌多重耐药一般指细菌对一类或更多类抗菌药物耐药，且通常对除了一类或两类市场上可购买到的抗菌药物之外的所有抗菌药物都耐药，如耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌、万古霉素耐药肠球菌等。1

耐药机理多重耐药性（multi-drug resistance， MDR） 系指同时对多种常用抗微生物药物发生的耐药性，主要机制是外排膜泵基因突变，其次是外膜渗透性的改变和产生超广谱酶。最多见的是革兰阳性菌的MDR-TB和MDR-MRSA， 以及常在ICU中出现的鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌，仅对青霉烯类敏感; 嗜麦芽窄食单胞菌几乎对复方新诺明以外的全部抗菌药耐药。MDR的出现决定了联合用药的必然； MDR菌株的高频率出现，意味着抗微生物药物时代即将结束。

微生物耐药率不断增加的原因主要是：不合理使用和滥用，如美国用于人类抗感染与农牧业应用各占50%，其中用于院内抗感染仅占20%，而社区却占了80%，滥用率为20%~50%；在农牧业中治疗性应用仅占20%，而预防和促生长应用却占了80%，滥用率为40%~80%，每年有4万死亡病例是由耐药菌所致。我国的滥用现象较美国更为严重，WHO对我国滥用抗菌药的评估是：中国97%的病毒性支气管感染患者使用了抗菌药；在初级医疗保健体系中30%~60%患者使用了抗菌药。

细菌对抗菌药物的耐药机制可有多种，最重要者为灭活酶如β-内酰胺酶、氨基糖苷钝化酶等的产生；次为靶位改变如青霉素结合蛋白（PBPs）改变等；其他尚有胞膜通透性改变，使药物不易进入；细菌泵出系统增多、增强，以排出已进入细菌内的药物；以及胞膜主动转运减少、建立新代谢途径、增加拮抗药物等，两种以上的机制常可同时启动。

细菌特别是条件致病菌，因经常有机会与各种抗菌药物接触，故在细菌细胞内的质粒、染色体、转座子、整合子等上可有耐药基因或多种耐药基因的积聚，并藉结合、转导和转化而在不同种细菌、革兰阳性菌和革兰阴性菌间彼此频繁交换，耐药基因一旦获得较长期存留。转座子和整合子（以及更小的DNA片段）由于分子量小和活动自如，故在耐药基因转移和MDR形成中起主导作用。

在正常情况下由于染色体介导的耐药性， 耐药菌往往带有一定缺陷，而质粒介导产生的耐药菌则与敏感菌一样，可迅速生长繁殖。但无论质粒或染色体介导的耐药性，一般只发生于少数细菌中，难与占压倒优势的敏感菌竞争，故其危害性不大；只有当敏感菌因抗菌药物的选择性压力（selective pressure）而被大量杀灭后，耐药菌才得以迅速繁殖而成为优势菌，并导致各种感染的发生。因此耐药菌及MDR的发生和发展是抗菌药物广泛应用，特别是无指征滥用的后果。2

预防建议下列一些建议可能有助于防止MDR的滋长和和繁衍：

1. 严格管理MDR感染患者（及带菌者），辟专室、专区进行隔离；

2. 由训练有素的专职医护人员对MDR感染者进行医疗护理，发现为带菌者时暂调离工作岗位；

3. 检查每一病员前必须用消毒液洗净双手，并按需要更换口罩、白大衣或手套；

4. 每日严格进行病室的环境消毒；

5.对医务人员进行“谨慎和合理使用抗菌药物”的再教育；

6. 国内外各地区进行统一操作规程的耐药菌及MDR监测；

7. 严格执行抗菌药物的管理制度，抗菌药物必须有合格医生的处方，万古霉素、广谱头孢菌素类、碳青霉烯类等必须经指定医生复签后方可发药；

8. 国内外感染病专业人员（包括管理人员）定期开会、讨论和合作。

在医院或地区内将抗菌药物分期分批轮替使用，可能有助于敏感菌战胜MDR，但需国内外多地区推行和鉴定后，始能作出有效与否的正确判断。加入乳酸杆菌和双歧杆菌于保健品中当无可非议，但加入有致病可能的肠球菌属似并不妥当。低毒、对控制MDR有效的新抗菌药物自当更多开发，但合理用好现有抗菌药物无疑具有更重要的实际意义。3

感染因素预测对革兰阴性细菌的抗生素选择对临床转归的影响

考虑到多重耐药（MDR）的不断增加，合理选择抗菌治疗对于避免出现治疗失败至关重要。Bochud等在一篇综述中指出，早期、合理应用抗菌治疗例如，对于患革兰阴性菌菌症和脓毒症的患者，与接受不合理治疗的患者相比，合理的抗生素治疗能使整体病死率减半（49%对28%，P