[科普中国]-甲型肝炎病毒

1973年Feinslone 首先用免疫电镜技术在急性期患者的粪便中发现甲型肝炎病毒 (Hepatitis A virus, HAV ) 。为小RNA病毒科嗜肝病毒属。人类感染HAV后，大多表现为亚临床或隐性感染，仅少数人表现为急性甲型肝炎。一般可完全恢复，不转为慢性肝炎，亦无慢性携带者。

生物学性状形态与结构病毒呈球形，直径约为27nm。无囊膜。衣壳由60个壳微粒组成，呈20面体立体对称，有HAV的特异性抗原(HAVAg)，每一壳微粒由4种不同的多肽即VP1、VP2、VP3和VP4所组成。

在病毒的核心部位，为单股正链RNA。除决定病毒的遗传特性外，兼具信使RNA的功能，并有传染性。

HAV的单股RNA，其长度相当于7400个核苷酸。在RNA的3′末端有多聚的腺苷序列，在5′末端以共价形式连接一由病毒基因编码的细小蛋白质，称病毒基因组蛋白（Viral protein ,genomic,VPG）。

它在病毒复制过程中，能使病毒核酸附着于宿主细胞的核蛋白体上进行病毒蛋白质的生物合成。1

病毒感染模型与培养黑猩猩和狨猴对HAV易感，且能传代，经口或静脉注射可使动物发生肝炎，并能在肝细胞冻中检出HAV。在潜伏期和急性期的早期，HAV可随粪便排出，恢复期血清中能检出HAV的相应抗体。

1979年Provost 等首次成功地将已适应在狨猴传代的毒株培养于原狨猴肝细胞或恒河猴胚肾细胞FPhK6株中。我国学者也先后成功地使HAV在肝癌细胞株中增殖。病毒在组织培养细胞中可增殖。但不引起细胞病变，增殖与细胞释放均甚缓慢。应用免疫荧光试验，可检出组织细胞中的HAV，亦可用放射免疫方法，自细胞溶解物中检出HAV。

抵抗力初步实验证明，HAV对乙醚、60℃加热1小时及pH3的作用均有相对的抵抗力（在4℃可存活数月）。但加热100℃5分钟呈用甲醛溶液、氯等处理，可使之灭活，非离子型去垢剂不破坏病毒的传染性。2

致病性免疫性传染源与传播途径甲型肝炎病毒主要通过粪-口途径传播，传染源多为病人。甲型肝炎的潜伏期为15～45天，病毒常在患者转氨酸升高前的5～6天就存在于患者的血液和粪便中。发病2～3周后，随着血清中特异性抗体的产生，血液和粪便的传染性也逐渐消失。长期携带病毒者极罕见。

HAV随患者粪便排出体外，通过污染水源、食物、海产品（如毛蚶等）、食具等的传播可造成散发性流行或大流行。也可通过输血或注射方式传播，但由于HAV在患者血液中持续时间远较乙型肝炎病毒为短，故此种传播方式较为少见。3

致病机理与免疫根据临床和流行病学观察，甲型肝炎病毒多侵犯儿童及青年。发病率随年龄增长而递减。临床表现多从发热、疲乏和食欲不震开始，继而出现肝肿大、压痛、肝功能损害，部份患者可出现黄疸。多数情况下，无黄疸病例发生率要比黄疸型高许多倍，但大流行时黄疸型比例增高。40岁上成人中，80%左右均有抗HAV抗体。甲型肝炎病毒经粪一口途径侵入人体后，先在肠粘膜和局部淋巴结增殖，继而进入血流，形成病毒血症，最终侵入靶器官肝脏，在肝细胞内增殖。由于在组织培养细胞中增殖缓慢并不直接引起细胞损害，故推测其致病机理，除病毒的直接作用外，机体的免疫应答可能在引起肝组织损害上起一定的作用。现可应用狨猴作为实验感染模型以研究HAV的致病机理。动物经大剂型病毒感染后1周，肝组织呈轻度炎症反应和有小量的局灶性坏死现象。此时感染动物虽然肝功能异常，但病情稳定。可是在动物血清中出现特异性抗体的同时，动物病情反而转剧，肝组织出现明显的炎症和门脉周围细胞坏死。由此推论早期的临床表现是HAV本身的致病作用，而随后发生的病理改变是一种免疫病理损害。

在甲型肝炎的显性感染或隐性感染过程中，机体都可产生抗HAV的lgM 和lgG抗体。前者在急性期和恢复期出现，后者在恢复后期出现，并可维持多年，对同型病毒的再感染有免疫力。另外有活力的NK细胞，特异性细胞毒T细胞（CD8+）在消灭病毒、控制HAV感染中亦很重要。3

诊断**（1）病原学**

HAV为微小RNA病毒科（Picornaviridae）中的嗜肝RNA病毒属（Heparnavirus），该属仅有HAV一个种。

HAV呈球形，直径27-32nm，无包膜，由32个亚单位结构组成20面对称体颗粒。电镜下见实心和空心两种颗粒，实心颗粒为完整的HAV，有传染性； 空心颗粒为未成熟的不含RNA的颗粒，具有抗原性，但无传染性。HAV基因组为单股线状RNA，全长由7478个核苷酸组成。

HAV对外界抵抗力较强，耐酸碱，室温下可生存1周，干粪中25℃能生存30天。HAV主要由粪-口途径传播。

（2）病原学检查及临床意义

由于无论从临床表现还是从肝功能检查，都无法将急性甲型肝炎病毒感染与其他类型的肝炎病毒感染相鉴别，因此病原学检查对于诊断急性甲型肝炎病毒感染十分重要。

甲型肝炎的病原学检查包括：1. 抗HAV IgM: HAV感染后早期产生IgM型抗体，是新近感染的证据，是早期诊断甲型肝炎最简便而可靠的血清学标志。在发病后数天即可阳性，一般持续8-12周，少数可 延续6个月。临床上多采用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测。2. 抗HAV IgG：出现稍晚，于2-3个月达到高峰，是过去感染的标志，可持续多年或终身。其他检测方法有：免疫电镜观察和鉴定HAV颗粒，体外细胞培养分离病毒， 检测HAV RNA等，一般只见于实验研究用。

临床特点1、甲肝病毒的特点：属于小核糖核酸病毒，含有一个单股正链RNA基因组，仅有一个血清型和一个抗原抗体系统，因此其检测抗体在世界各国使用。HAV耐热，在60摄氏度1小时仅部分灭活。甲肝属于粪口传染性疾病，与乙肝由注射器，围生期经胎盘等或者丙肝由注射，输血等血源性感染不同，起劲为止尚未发现母婴垂直传播甲肝的报告。HAV主要以水源或食物引起甲肝的流行。其可在水产品贝壳类食物中寄存，生食，半生食这类食品可发生甲肝。

2、HAV感染的特点，HAV经口感染后首先在肠道中繁殖，进入血液后经过短暂的病毒血症，持续7-10天，使肝细胞受损。然而在动物或者人体组织中培养HAV时，未见其杀伤肝细胞使其破碎的作用。甲肝的发病机制不清，但是与肝脏免疫作用特别是细胞免疫作用相关。HAV可从肝细胞经胆汁进入肠道排出体外。因此，可从粪便中检出HAV颗粒加以确诊，在潜伏期或黄疸期的传染性最强。

3、临床表现：甲肝分为急性黄疸型，急性无黄疸型，亚临床型和急性淤胆型，其中急性淤胆型是急性黄疸型的特殊性，是由于肝细胞分泌胆汁功能受损。甲肝病毒散发时以小儿为最多，甲肝的潜伏期短，平均为30天。常表现为食欲减退，恶心，厌油，消化不良等。一旦甲肝出现黄疸，出发症状开始明显减轻，胃纳好转，肝大有肿痛，部分病例有脾大，血清胆红素在病后1-2周内为最高，黄疸可持续2-6周，约1个月左右即消退，转氨酶恢复较快。淤胆型特点为肝内胆汁淤积性炎症持续较久，消化道炎症轻，肝实质损害表现不明显，多数患者有皮肤瘙痒或者粪便变浅症状。隐性感染常见于儿童和老年人。

防治原则HAV的预防应搞好饮食卫生，保护水源，加强粪便管理，并做好卫生宣教工作。注射丙种球蛋白及胎盘球蛋白，应急预防甲型肝炎有一定效果。我国生产的甲肝活疫苗只注射一次即可获得持久免疫力。基因工程疫苗研制亦已成功。

**传播途径：**甲型肝炎以粪口途径为主要传播途径，粪口传播的方式是多样的，一般情况下，日常生活接触传播是散发性发病的主要传播方式，因此在集体单位如托幼机构，学校和部队中甲型肝炎发病率高。水和食物的传播，特别是水生贝类如毛蚶等是甲型肝炎爆发流行的主要传播方式。1988年上海市由于食用受粪便所污染的毛蚶而引起建国以来最大一次甲型肝炎流行，在4个月内共发生31万例。

HAV经口进入体内后，经肠道后，进入血流，引起病毒血症，约过一周后到达肝脏，随后通过胆汁排入肠道并出现粪便中。粪便排毒能维持1-2周。病毒侵犯的主要器官是肝脏，咽部和扁桃体可能是HAV肝外繁殖的部位。HAV引起肝细胞损伤的机制尚未明确，一般认为HAV不直接引起肝细胞病变，肝脏损害是HAV感染肝细胞的免疫病理反应所引起的。

**疾病治疗：**甲型肝炎是自限性疾病，治疗以一般及支持治疗为主，辅以适当药物，避免饮酒、疲劳和使用损肝药物。强调早期卧床休息，至症状明显减退，可逐步增加活动，，以不感到疲劳为原则，急性黄疸型肝炎宜住院隔离治疗，隔离期（起病后3周）满，临床症状消失。血清总胆红素在17.1umol/L以下，ALT在正常值2倍以下时可以出院，但出院后仍应休息1-3月，恢复工作后应定期复查半年-1年。

疾病预后：甲型肝炎以急性肝炎为主，无慢性化，预后好。同时感染或重叠感染其他嗜肝病毒时，病情可加重甚至可以发生重型肝炎。重型肝炎约占全部甲肝病例的0.2%－0.4%，病死率高。患过甲肝或隐性感染者，可获得持久的免疫力。

饮食放方面： ①合理饮食是甲肝患者治疗过程中的重要组成部分，因此应为甲肝患者准备一些增强食欲，有利于病情恢复，营养恰当的饮食。 ②适当的休息，对于甲肝患者来说，在治疗过程中注意休息是需要特别注意的一点，避免过度劳累，很多的甲肝患者病情复发都是因为不注意休息造成的。③甲肝患者在家中进行调养的应该定期到医院进行复查，及时监测病情发展。确保治疗有效。

本词条内容贡献者为:

江松敏 - 副教授 - 复旦大学