[科普中国]-耐药菌

耐药菌是指具有耐药性的病原菌。在长期的抗生素选择之后出现的对相应抗生素产生耐受能力的微生物，统称耐药菌。所谓细菌的耐药性，是指细菌多次与药物接触后，对药物的敏感性减小甚至消失，致使药物对耐药菌的疗效降低甚至无效。耐药菌的出现增加了感染性疾病治愈的难度，并迫使人类寻找新的对抗微生物感染的方法。

简介耐药菌主要是因抗生素的不合理使用而产生的1。上世纪40年代，青霉素作为第一种应用于临床的抗生素，成功解决了临床上金黄色葡萄球菌感染这一难题。随后问世的大环内酯类，氨基甙类抗生素又使肺炎、肺结核的死亡率降低了80%，当时曾有人断言：人类战胜细菌的时代已经到来。但是，事实并不像人们想象的那样美好，许多抗生素在应用多年后出现了不同程度的药效减低，天然青霉素在控制金葡菌感染方面几乎已失去药用价值。医学家在研究这一现象后惊讶地发现，在和抗生素接触多次后，细菌已进化出一整套有效的耐药机制，耐药菌这个暗中隐藏的敌人正在逐渐强大起来。

用药困难在被称为抗生素“黄金时代”的上世纪五六十年代，全世界每年死于感染性疾病的人数约为700万，而这一数字到了1999年上升到2000万。在号称世界上科技最发达国家的美国，1982至1992年间死于传染性疾病的人数上升了40%，死于败血症的人数上升了89%。造成病死率升高的主要原因是耐药菌带来的用药困难。

细菌进化同自然界其他生物一样，细菌的基因也在进化中随机发生突变。对抗生素敏感的细菌被杀死了，而基因突变后不敏感的细菌则可能存活下来，经过一次次的“遭遇战”，存活下来的细菌都积累了丰富的“战斗经验”，成为变异的品种。如绿浓杆菌可以改变细胞膜的通透性，阻止青霉素类药物的进入；结核杆菌通过改变体内蛋白质结构阻止抗生素与其结合；更有甚者，有的革兰氏阴性菌可以主动出击，用水解酶水解掉青霉素和头孢菌素类药物。细菌不但可以将突变的基因遗传给下一代，还可以通过直接接触，质粒传递等方式把耐药性传递给异种菌株，这让医学家大为头疼。

出现原因滥用抗生素是耐药菌大量出现的主要原因。在1993年以前，美国每天开出7000万份含抗生素的处方单，凡是怀疑有细菌感染的疾病，几乎都要应用抗生素。感冒、肠炎、扁桃体炎都被列为抗生素的适应症；在外科，由于感染可以影响伤口愈合的美观，即使是最小的手术，都要预先注射抗生素以防万一。如此滥用抗生素，就像是给细菌进行选拔赛一样，大大加快了其进化的步伐。

长久以来，细菌的耐药性并未引起足够的重视，医生们相信现有药物对付耐药菌已经是绰绰有余。比如对天然青霉素耐药的金葡菌，可以应用氨苄青霉素；当氨苄青霉素无效时，还可以换用头孢菌素；甚至于对头孢菌素耐药的耐甲氧西林金葡菌（MRSA），人们还有最后一道防线——万古霉素。但是在1992年，美国首次发现了可对万古霉素产生耐药性的MRSA，这几乎将医生逼到无药可用的尴尬境地。

慎用抗生素在我国，滥用抗生素的情况也十分普遍，据调查，我国门诊感冒患者约有75%应用抗生素，而外科手术围手术期应用抗生素的情况则高达95%。在住院患者中，抗生素应用率为79%，这一数字远远高于英国的22%和各国平均水平30%。同时，由于医生滥开氨苄西林等广谱抗菌类药物，导致人体内菌群失调并诱发二次感染的情况更是屡见不鲜。不同于美国的一个情况是，我国在职医生中不少人没有经过知识更新，他们所了解的关于抗生素的情况已远远过时，有的医生凭经验开药，仍用天然青霉素对付耐药性早已达98%的金葡菌。另外，有的医院不做药敏试验就使用抗生素的情况也十分严重。药敏实验是确定细菌对何种抗生素敏感的重要步骤，不经过这一步就用药，如同打一场无准备之仗，其效果可想而知。

我国的耐药菌问题已变得十分突出，耐药菌引起的医院内感染人数，已占到住院感染患者总人数的30%左右，解决细菌耐药性问题已经是当务之急。

从我国国情出发，加强对临床医生的在职教育，建立细菌耐药性的动态监测和加快新型抗生素的研制步伐都是解决耐药菌问题的可行之举，但解决这一问题的关键仍在于如何杜绝滥用抗生素。美国自 1993年通过立法限制抗生素的使用后，耐药菌株的出现已大大减少，现有抗生素基本可以满足临床需要，由此可见法令法规的作用绝对不可忽视。对于广大人民群众来说，则应清楚，慎用抗生素不但是为自己考虑，也是对我们后代的健康负责。许多患者自己凭感觉服用抗生素，或不遵从医嘱随意减少药量和服药次数，这都是不正确的行为。细菌如同野草，如果一次不能将其彻底杀灭，很快就会卷土重来。

常见的多重耐药菌临床常见MDRO有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、产超广谱β内酰胺酶( ESBLs)、肠杆菌科细菌（如大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌、多重耐药铜绿假单胞菌( MDR - PA)、多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB)等2。

预防耐药菌的传播1、加强临床微生物（科）室规范化建设，提高病原学诊断的能力、效率和准确性。配备相应设备及专业技术人员，加强培训，改进诊断方法，制订各种实验室指南，提高病原学诊断和耐药菌的检测水平。

2、医院严格执行消毒隔离制度，防止院内耐药菌的交叉感染。在医院中严格执行卫生管理、加强无菌操作、消毒隔离和耐药菌防控工作，降低医院感染的发生率，纠正过度依赖抗菌药物预防感染的理念和医疗行为3。

本词条内容贡献者为:

江松敏 - 副教授 - 复旦大学