急诊胸部检查：X线、CT、磁共振，你选啥？

这是 达医晓护 的第 2592 篇文章

病人甲：医生，我咳嗽快1周了，吃了药也不管用，咳得胸痛，给我拍个片子吧，千万不要给我拍CT，“吃光”太厉害了！

病人乙：医生，我这两天又开始气喘了，我有肺气肿和肺大泡，，给我做个肺部磁共振吧，看得清楚一点。

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急诊临床工作中，经常会碰到诸如此类的病人，对X线、CT、磁共振这些常用影像学检查，存在一些似是而非的认识，就像歌里唱的“像雾像雨又像风”。。

今天我们就一起了解一下这些胸部影像学检查到底是什么，在急诊临床应用中分别具有哪些优势和短板。

一、胸部X线、CT和磁共振成像MRI的优缺点及在急诊应用中的选择

01

胸部X线

X线是一种波长很短的电磁波，能使人体在荧光屏上或胶片上形成影像。当X线透过人体不同组织结构时，被吸收的程度不同，到达荧光屏或胶片上的X线量出现差异，从而在荧光屏或胶片上形成黑白对比不同的影像。

主要优势：检查耗时短、简便，费用低廉。检查时，只需病人屏住气、不要动，暴露在X线下的时间不足1秒，接触的辐射剂量确实要比CT扫描低得多。

存在的缺点：胸部X线摄片是将整个胸部的立体概貌在一个平面上呈现，不可避免地造成前后组织、器官之间的相互重叠，这或多或少会掩盖一部分病变信息。且一张胸片只能从一个面上观察病灶的大小，这就无法充分反映一个三维立体病灶的内在实质及其边缘和细微的结构特征。有时对于一些正常血管影或是病灶征象也很难区分清楚，甚至与周围组织、器官之间的确切关系都无法显示，尤其是位于人体正中的纵隔病变。

急诊应用选择：胸部X线摄片可用于查看胸部骨骼（包括肋骨、锁骨、胸椎等）断裂及错位情况，还可观察受检者肺叶有无透亮或阴影、有无钙化点、肋膈角形态、心脏大小、主动脉弓、支气管纹理有无增粗、紊乱，判断受检者有否骨折、代谢性骨病、心脏病、肺气肿、肺炎、胸膜疾病、纵隔疾病等。目前常作为一种普查和初步筛查手段，发现一些易于辨别或较明显的病灶，如感染性病变、外伤等。有时患者不适合立刻搬动，可采用移动式X线摄片机，对病变作初步评估。而对于一些难以鉴别的病灶、或征象与临床表现不符合的情况、或需要进行心、胸手术的病人，通常就要进行CT检查了。

胸部X线摄片尤其适用于以下急性病症的初步诊断：充血性心力衰竭、肺水肿、大叶性肺炎、肺脓肿、支气管扩张、胸膜炎、气胸、液气胸、胸腔积液；锁骨、肋骨、胸骨、胸椎骨折及骨质改变；胸部异物等。

02

胸部CT扫描

计算机体层成像（computed tomography，CT）实际是X线技术与计算机应用的结合，它利用X线束对人体分层扫描，取得信息，经计算机处理而获得的重建图像。

主要优势：所显示的是断面解剖图像，其密度分辨力明显优于X线图像。从而显著扩大了人体的检查范围，提高了病变的检出率和诊断的准确率。CT也大大促进了医学影像学的发展。

存在的缺点：.CT检查难以发现密度变化小或无变化的细小病变，或局限于细胞水平的早期病变;；扫描时躯体活动或金属物件均易产生伪影，影响诊断；CT检查会产生电离辐射。

应用选择：对X线胸片上初步发现的问题作出定性诊断，如：鉴别肿块为囊性、实质性、脂肪性或钙化性病变，明确肿块的位置、范围，查明肿块与纵隔的解剖位置关系；结合临床表现检出X线胸片未发现的隐性病源，如：查明有无微小转移瘤，可显示肿瘤的存在及其部位、大小、数目，并且CT引导经皮穿刺活检，使某些肿块能得到组织学诊断；对X线胸片及纤维支气管镜检查阴性，而痰瘤细胞阳性，应作CT以查明肺内瘤源。

胸部CT扫描尤其适用于以下急性病症的诊断评估与鉴别诊断：肺炎（有助于对感染严重程度的评估和作为鉴别细菌性、病毒性、真菌性及支原体肺炎的依据之一）、间质性肺病、支气管扩张、肺大泡、肺脓肿、肺结核空洞、肺不张、胸膜炎、气胸和液气胸、心包积液、胸腔积液、胸壁血管瘤、肋骨骨折及肋骨骨质破坏、纵膈淋巴结增大、食道裂孔疝、主动脉瘤和主动脉夹层、肺栓塞等。

03

胸部MRI

磁共振成像（MRI）是一种较新的医学成像技术，正式用于临床不到40年。它采用静磁场和射频磁场使人体组织成像。

主要优势：MRI在成像过程中，既没有电离辐射，也不用造影剂即可获得高对比度的清晰图像。它能够从分子内部反映出人体器官的异常和早期病变。磁共振成像装置不仅能获得无重叠的质子密度体层图像，还能借助独特的技术将人体组织中有关化学结构的信息反映出来，再通过计算机重建处理，可以将同样密度的不同组织和同一组织的不同化学结构记录显影在图片（胶片）上，从而更早前地识别组织坏死、恶性病变等，有效地提高诊断的准确性。

存在的缺点：对带有心脏起搏器或体内有铁磁性物质的患者不能进行检查；不适用于需要监护设备的危重症患者；对钙化的成像效果远不如CT，很难对以钙化为病理特征的病变作诊断；常规扫描时间长，病人很难长时间屏气而保持胸廓和腹部不起伏，因此应用于胸腹部检查受到限制；.对质子密度低的结构如肺和骨皮质显示不佳；费用相对昂贵。

应用选择：肺实质在MRI上呈极低信号，MR难以显示肺纹理及小叶间隔，因此不用于检查肺内微小结节或弥漫性疾病，常用于鉴别肺门周围的肺结节与血管断面，鉴别肺门纵膈淋巴结与血管断面，判断胸部大血管受累情况，诊断纵膈内病变。

正因为上述MRI的特点和应用中的局限性，在急诊临床诊疗中，MRI通常不作为初步诊断和排查胸部急性病症的首选检查。

以上就是对急诊常用胸部影像学检查的简单介绍。看到这里，相信大家也能够对本文开头病人甲和乙选择哪种影像检查手段给出合适的建议了吧！各类医学影像检查在临床应用中有互补性，而某些情况下，急性胸部病症的明确诊断也不能单纯依赖一次或某一种影像检查手段，临床医生在诊疗过程中会结合其他资料信息（病史、临床表现、体征、化验结果、初步疗效等），并听取放射科医生的建议，评估采用不同影像学检查手段的必要性，利用不同方法的各自优势，进行相互印证和补充、综合分析，以做出更准确的判断。

二、小贴士

影像学检查注意事项：

（1）特殊人群包括婴幼儿、孕妇（尤其怀孕初期3个月内），应谨慎X线检查，确需检查应做好必要的防护。

（2）除受检者外，其他人员不宜在检查室内久留。

（3）受检者胸口口袋内勿放硬币、手机；颈部除去项链、吉祥物等饰品；女性患者请脱去带金属托的胸罩及有子母扣的衣裙。

知识链接

——1895年，德国科学家伦琴偶然发现了一种具有很高能量且肉眼看不见、但能穿透不同物质、能使荧光物质发光的射线，他称之为“X线”。

——CT技术是由英国电子工程师Hounsfield于1969年设计成功、并于1972年正式亮相于世人面前的，因为此项技术给医学影像学乃至整个现代医学的发展所带来的重大突破和贡献，发明者获得了1979年诺贝尔奖。

作者：上海中医药大学附属曙光医院

急诊科 陈莉云

放射科 张敏