肺部磨玻璃结节“七年之痒”引发的深思

这是 达医晓护 的第 2600 篇文章

月色如水，满满地倾泻在静寂的山岗，无声荡漾。当当当，急促的敲门声，无数飞鸟啼鸣。皇者不禁微微皱起眉头，正欲入眠，是何人深夜来访？慧眼远眺，暗道：原来又是这个王小二。

山门之外，王小二气喘吁吁地敲着门，还在大喊着皇者的名字。皇者打开门，迎进了小二，安慰道：别敲了，整个山谷都被你吵醒了，这么晚有事吗？

王小二调整呼吸，急切发声

皇者，您还记得上次我好朋友张小三找您开刀吗？起初是5毫米的纯磨玻璃结节，经过七年的随访，变大变实。后来您帮她做了左上肺叶切除，病理报告刚刚出来，淋巴结居然有转移了，这该如何是好啊？

皇者微微顿首，轻声说道

张小三，我记得，是你的好朋友，连名字都跟你一样的奇葩，我当然记得。最终报告的确有淋巴结转移，2B期腺癌。我建议基因检测，看看能否吃靶向药物吧。

王小二激动喊道

皇者，不是说磨玻璃结节都是惰性肿瘤吗？怎么张小三就淋巴结转移了呢？而且她也就随访了七年。之前的报告单都清晰地写着“大小与之前相仿”，没有显著变化，今年的报告就写了增大变实，难道磨玻璃结节也存在七年之痒的转变？

皇者不禁大笑

小二啊，你可真逗，是不是她叫张小三，你就想到了七年之痒？脑子里净是浮想联翩。肺部磨玻璃结节，如果是肿瘤性质，的确属于惰性肿瘤、发展缓慢。例如美国JTO杂志2019年报道了351个磨玻璃结节（95%的结节初始直径小于6毫米），随访了十年，其中143例在最初的五年之内发生了增长变大（40-50%左右）；208例五年稳定不变，在随后的五年内27例（13%）增长，其中3例经过手术证实为浸润性腺癌，181例（87%）仍然没有变化。由此可见，五年之内接近一半的磨玻璃结节发生了增长变化，即便是五年稳定的病例，也会有一部分在未来发生增长变化。随访的年限不应该局限于五年，这完全符合惰性肿瘤的发展趋势，总是慢慢发展，温和入侵。张小三这个情况，符合五年之内增长变化的规律，但淋巴结转移的确比较少见。我们来看看她的影像图及病理分析吧。

王小二急忙出示图例

皇者您看，这是张小三患者在七年之前的第一次CT影像，非常小的一个5毫米纯磨玻璃结节。她的心比我大多了，一年随访一次CT，每次CT报告都显示与之前相仿，今年的CT报告显示增大变实。这几年的影像都没拍到，只有报告单，今年增大变实的影像倒是有。她手术后不但是浸润性腺癌、10%微乳头型，而且11组淋巴结有转移，脉管内有癌栓！TNM分期为2B期，不再是早期肺癌了。

皇者沉默半响后道

的确，张小三这个病例比较少见，尤其是从5毫米纯磨玻璃结节发展到实性结节伴随淋巴结转移，仅仅用了七年。看来名字不能乱起，否则会有七年之痒哦。不过你有没有注意到，开刀之前结节是完全实性的，不存在磨玻璃成分，完全从纯磨玻璃结节蜕变成为了纯实性结节。

据上述文献报道， 3厘米以上的磨玻璃结节，160例手术证实为浸润性腺癌，实性成分占据结节总直径的比值（CTR）小于50%的患者（下图中A型与B型）并没有淋巴结转移，且五年没有复发，预后良好；相反该比值CTR大于50%的患者（图中C型）多数存在淋巴结转移，五年内接近一半复发，预后不佳。结合本例张小三患者而言，虽然结节最短直径仅仅0.92厘米，但也发生了淋巴结转移。由此可见，完全实性的肺腺癌转移概率的确高，不在乎结节的大小，而在乎实性成分比例的多少。

然而对于实性成分到底多大直径具备威胁也存在异议，也有学者认为只要实性成分大于3毫米即存在转移风险。最新2020年美国NCCN指南认为，纯磨玻璃结节即便达到2厘米，也极有可能是原位腺癌、微小浸润腺癌，转移的概率几乎为零，对此类结节倾向随访观察。但对于有实性成分的磨玻璃结节，转移风险会增高，值得警惕。从指南可以看出，磨玻璃结节的大小并不是很重要，重要的是实性成分的多少，而且从病理角度出发，原位腺癌、微小浸润腺癌的转移风险极低，完整切除后的5年生存率接近100%。

其实这也符合上海市肺科医院对于磨玻璃结节诊疗共识的精髓：浸润性腺癌，建议手术；微小浸润性腺癌，可以考虑手术；原位腺癌，只有同时满足一定大小、心理压力过大、积极要求手术的前提下才考虑手术。

这位张小三患者，治疗方面只有做基因检测，看看能否吃靶向药物吧。

王小二疑惑问道

皇者，为啥张小三每年随访CT，报告单都显示与之前相仿、没有变化？难道是在第七年突然变大变实的吗？如果是这样，那也太恐怖了吧，防不胜防啊。这样的话，难道随访还有意义吗？

皇者沉声说道

我认为，并非如此，应该是逐年变化的，不会在第七年爆发式改变。你并没有中间几年的影像资料，只有报告单，这本身就是一个梗，无法证实张小三的磨玻璃结节没有逐年变化。你再看看报告单，她的随访CT是在一个很小的医院进行检查的。在中国，良莠不齐的体检会带来很大的误差，在此，我奉劝所有随访的肺部磨玻璃结节患者一定要注意，请一定要到正规的三甲医院复查CT，同一个医院、同一台机器，同一个阅读影像CT的医生，把所有测量误差都压缩在最小，这样才能及时发现磨玻璃结节的大小、密度改变。

正所谓，肺部磨玻璃结节患者的心不能太大，也不能太小，既不能杞人忧天，也不能放任自流。正规的医院、正规的医生、仔细的影像分析是防微杜渐的制胜法宝。5毫米的纯磨玻璃结节蜕变成为2B期淋巴结转移性肺腺癌，只用了七年；如果该患者在七年前切除该结节，就完全避免了病理的升级。提倡早诊早治，其实就是针对这类潜在恶性、进一步发展的肺部磨玻璃结节患者。然而我们并不能完全提前获悉结节具体的、详细的发展轨迹；回顾性分析后得出的结论往往是后知后觉的惆怅！

（未完待续）

审校：上海市肺科医院胸外科

赵晓刚 副主任医师