直到肾衰了才被发现，这种肾病其实很常见

这是 达医晓护 的第 2636 篇文章

一位57岁的女士，前一段时间准备做一个小手术时检查发现血肌酐高。血肌酐升高就意味着肾功能下降，所以她到肾内科就诊。

检查发现，她的血压高160/90mmHg，没有尿蛋白，血肌酐高166µmmol/L（正常45~84µmmol/L），低密度脂蛋白略高，空腹血糖略高，糖化血红蛋白正常，见图1。肾脏彩超检查见图2。

图一

图二

我先科普一下。

正常成人肾脏长约10cm，皮质（实质）厚1.5cm。他的左肾7.7cm，已经明显萎缩，双肾皮质变薄，左肾更严重。皮质内主要成分是肾小球，肾皮质变薄，类似于肝脏的肝硬化，意味着肾小球硬化坏死。

一般来说，中早期肾病，彩超检查肾脏没有什么问题，可等彩超查出问题时，往往已不是中早期。

常见肾脏病比如说糖尿病肾病、肾小球肾炎、高血压性肾脏病等，到了晚期肾萎缩，双肾是对称性萎缩，要小两个一样小。但是，这位患者左肾明显萎缩，应该是左侧肾动脉出现了问题。于是，我们给她做了进一步检查，图3、4。

图三

图四

我再科普一下。

肾动脉阻力指数＞0.8就考虑有肾动脉狭窄，她的左肾动脉阻力指数是0.85；

左肾动脉起始段内经细并阻力增高，肯定了左肾动脉狭窄。

正常左右两个肾脏的肾功能（肾小球滤过率）分别是45ml/min，总肾为90ml/min。这位患者左侧为11.62ml/min，右侧为25.03ml/min，两个肾脏的肾功能都明显下降，而以左侧下降更明显。

肾小球滤过率36.65ml/min属于慢性肾脏病3b期，俗称中重度肾衰。左肾明显下降是左肾萎缩的结果。

这么严重的肾衰，是什么原因造成的？

难道她没有感觉吗？

仔细询问病史，她没有查体的习惯，只是3年前偶尔检查发现高血压，至于血压从什么时候开始高的，她不知道，没有糖尿病史和肾炎病史。对发现的高血压，也没有认真对待。

据此分析，她肾损害的原因应该是长期高血压，也就是说，是高血压性肾脏病。

前面已经提到，高血压性肾脏病导致的肾萎缩是对称性萎缩，她怎么左侧更严重呢？

原因出在肾动脉上。高血压同时导致了左肾动脉粥样硬化，如同高血压导致冠状动脉粥样硬化（冠心病）一样。动脉硬化引起肾动脉狭窄，肾动脉狭窄引起肾缺血，肾缺血引起肾萎缩和肾衰竭。

动脉粥样硬化导致的肾动脉狭窄，大多发生于肾动脉的起始段，这是和先天性肾动脉狭窄以及大动脉炎导致的肾动脉狭窄的区别。

肾动脉狭窄大多是单侧狭窄，而不是两侧肾动脉同时狭窄。据统计，在所有肾动脉狭窄病例中，双侧同时狭窄者仅占18%。

那为什么她没有早发现呢？

一般来说，大多数患者是因为出现了蛋白尿、血尿、高血压、水肿等症状后，进一步检查才发现了肾脏病。而高血压性肾脏病和缺血性肾脏病，往往没有蛋白尿和水肿。就像这位患者，血肌酐升高了，已经中重度肾衰了，尿蛋白还是正常的。她又不定期查体，所以肾脏病就被忽略了。

高血压性肾脏病和缺血性肾脏病的治疗，以控制病因为主。比如说，严格的控制血压，严格的控制血脂，避免动脉粥样硬化加重和肾功能进一步减退。

特别提醒的是，具有降压和保肾作用的沙坦类和普利类降压药，不能用于双侧肾动脉狭窄，但可以用于单侧肾动脉狭窄，所以她还可以选择其中一种作为降压、保肾的主力用药。

作者：天津市泰达医院

李青