做一个挑剔的“美食家”——终末期肾脏病患儿的饮食指导

作者：车若琛 南京医科大学附属儿童医院

审核：张爱华 南京医科大学附属儿童医院 主任医师

“我们的孩子不能吃什么，能吃什么？怎么做给他吃？”这是终末期肾脏病患儿家长经常会问的问题。当一个孩子进入慢性肾脏病终末期，这就意味着这个孩子同时拥有了两个身份，他/她是个需要肾脏替代治疗的（透析或肾移植）患者，需要控水限盐、低钾低磷等等；另一方面，他/她也是个有旺盛生长需求的孩子，吃得不好，食欲不佳将直接影响患儿的体重、身高，甚至是寿命，生而为人，都会有“嘴馋”的时候，严格的饮食限制剥夺了患儿的饮食乐趣，反而会把他们推向“偷吃、乱吃”的边缘。因此，医护人员和家长有责任一起努力，把我们可爱的小天使培养成一个挑剔的美食家，也为其未来顺利接受肾移植，能以良好的姿态进入社会做好准备。

一、低磷优质蛋白饮食

肾脏对磷的调节起到了关键作用，终末期肾脏病患者存在钙磷代谢失调，血磷升高，刺激甲状旁腺激素过度分泌，对骨骼的矿化产生不良影响，诱发骨质疏松。饮食摄入磷是终末期肾脏病人血磷增高的最主要原因，因此，坚持低磷饮食有利于减少肾性骨病的发生。但是问题来了，许多美味且富含蛋白质的食物都同时富含磷，而充足的优质蛋白饮食是终末期肾病患儿亟须的，该如何选择低磷优质蛋白饮食呢？

1. 认识食物中的磷

食物中的磷主要分为两大类，一大类是有机磷（磷脂），主要存在于肉类及蔬菜中，另一大类是无机磷，主要存在于食物添加剂中，这两类磷在人体内的吸收是不一样的。如下图所示，食品添加剂中的磷是可完全被人体所吸收的，而饮食中无论是肉类还是蔬菜，磷只是部分吸收，而植物来源的有机磷吸收率更低，不足50%。食品添加剂中的磷占到我们日常饮食摄入磷的30%以上，而且我们通常无法在食品的添加剂列表中找到磷的含量。下图还列举了一些富含磷的含有食品添加剂的食物，这就要求我们要选择新鲜的食材，尽量不要给孩子选择外面的成品食物，做菜时也尽量不要添加酱油等调味料。

图1 版权图片 不授权转载

图2 版权图片 不授权转载

2. 选择低磷/蛋白质比（P：P）的食物

研究表明，食物中蛋白质与磷的含量呈正相关。摄取足够的蛋白质的同时降低磷的摄入是非常困难的。由于植物来源的有机磷吸收率低于动物来源的，因此，富含优质蛋白的植物类食品是理想的替代品，例如，可用豆浆代替牛奶补充蛋白质。这就引出了低磷/蛋白质比的概念，磷/蛋白质比意思是同样提供1g蛋白质，食物中所摄入的磷的量，例如，同样获取1g蛋白质，吃鸡蛋蛋白会摄入不到5mg磷，而牛奶则会摄入超过30mg的磷，那么，我们说，在补充蛋白质又尽量控制磷的摄入的条件下，鸡蛋蛋白明显优于牛奶。下表显示了哪些食物是可以吃的，而哪些食物应尽量避免摄入。

3. 怎样烹调食物

（1）煮菜可以去除食物中50%的磷。

（2）可以食用在汤里炖煮过的肉类，但一定要避免食用肉汤、骨头汤。

（3）蒸菜、微波炉加工、炸炒不能减少食物中磷的含量。

因此，把食物尽量切成小块小丁，用水煮过以后再吃可以显著减少磷的摄入。如果觉得不太好吃，可以煮过以后放一点油炒一下。

二、低钾饮食

1. 不同含钾量食物的选择

90%的钾是由尿液排泄的，因此，对于终末期肾病的患儿，注意限钾非常重要。以下我们挑选了一些低钾的可食用的蔬菜供患者选择，我们也同时指出哪些中、高钾食物需要尽量避免。

（1）低钾食物：茄子、黄瓜、灯笼椒、苦瓜、西葫芦、包菜、生菜、洋葱、四季豆、大头菜、葱、丝瓜、冬瓜、1个梨子、半个番石榴、1片西瓜、1片菠萝、半个葡萄柚、山竹、红毛丹、柠檬、1/2个火龙果、莲雾。

（2）中等含钾食物（1周少于3次）：大白菜、芹菜、花菜、玉米、荷兰豆、胡萝卜、萝卜、西红柿、豌豆、南瓜、豆芽、豇豆、柚子、荔枝、李子、桃子、百香果、草莓、樱桃罐头、木瓜。

（3）高钾食物（尽量避免）：芥蓝、芥菜、西蓝花、豌豆叶、藕、韭菜、菠菜、空心菜、荸荠、芋头、山芋、木耳、海带、鹰嘴豆、笋子、蘑菇（金针菇、草菇等）、生姜、辣椒（可少量作为调料）、芒果、菠萝蜜、石榴、樱桃、水果干、牛油果、西梅、杏子、香蕉、椰汁、果汁、香瓜。

2. 去除食物中钾的好办法

把蔬菜切碎，浸泡后滤过水再煮，罐头食品把汁水沥干以后再吃，减少香料的添加（添加时尽量选择大块的而不是碎末，比如使用花椒而不是花椒末）。

三、低钠饮食

存在水肿或高血压的患儿应限制盐的摄入，那怎样可以使食物不淡而无味呢？可以使用适量的糖（合并糖尿病者除外）、胡椒、醋、五香粉、茴香、干橘皮、芥末粉、洋葱、大蒜、香菜来增加食物口感。

避免食用腌制的食物、苏打饼干、速溶方便粥、罐头食品、鸡精、各种调味料等。

世界卫生组织推荐普通人群每日摄入盐不超过5g，而有水肿或高血压的患儿每日盐摄入应控制在1～3mmol/kg，也就是说，一天食用的盐在58～175mg/kg之间，以一个15kg的患儿计算，一天的食用盐为0.87～2.6g，一个调味盒里的小茶勺一平勺盐大约为4g。除了平时烧菜时加的盐，食品中的添加剂包括酱油等含盐量也需要考虑入内。因此，尽量使用糖和不含盐的醋来进行调味。

注意：一定要避免购买低钠盐来减少盐的摄入，因为市场上的低钠盐多数是高钾的！

本文特别感谢新加坡国立大学医院高级营养师Wong Chui Ying的无私帮助，该文章部分资料取材于她在国际儿科肾脏协会（IPNA）学员培训班中的授课，以及《实用儿科肾脏病学—最新实践进展》（北京大学医学出版社，2007年4月）。