肾上腺手术相关知识

肾上腺手术

手术时麻醉科的重要性

现在的麻醉的观念是三大要素，麻醉的三驾马车水平都高，那才叫整个麻醉是成功的。当然第一个得让你睡着了，让你没有意识；

第二个得让你不疼，你睡着了半截疼疼醒了那不行；

还有第三个非常重要，得有肌肉松弛。

为什么要松弛下来？我们做手术要切口就算做微创手术要打眼，你肌肉紧绷了，它只有反射的，你病人是不疼他也睡着了，但是肌肉的这种自然反射那是他肯定还会保留的，所以为什么我们现在的麻醉全麻，病人要气管插管上呼吸机，就是因为他给了肌肉松弛的药以后，他全身所有的骨骼肌。

什么叫骨骼肌？就是你大脑能控制的这些肌肉，我想使劲就使劲想休息就休息。有一些肌肉比方平滑肌肠道的或者膀胱的，你控制不了对吧？它肠道24小时在蠕动，你休息的时候它蠕动的更好，那些不受你控制，不包括我们现在肌肉松弛的，要松弛的都是骨骼肌，四肢的，还包括胸廓的肌肉，胸廓肌肉是干嘛用的？是帮你呼吸喘气的，这些肌肉松弛下来，你没有自主呼吸了，就得靠呼吸机了。这三者缺一不可。

2、大家千万不要小看外科重症监护室

大家不要小看这个地方，你前面都做得很好了，麻醉也都苏醒了，劲也回来了，挺好，那可是不能掉以轻心呢，那得有专人密切的24小时盯着你，看着你监护监护什么血压、心率、脉搏各种反应，包括胎儿的情况都有人监护，所以像这种特殊的严重的复杂的病人，术后一定要去外科的重症监护，去看护一段时间是个过渡，当然你恢复的差不多了，就可以回普通病房，这种重症监护作用非常重要，为什么？

因为我们术后的危险期一般是术后24小时，无论是出血，无论是循环心脏出现衰竭或者血管堵什么的，很多是出现在术后24小时。那么如果这24小时有人密切的分每秒的监护着你的各种指标，盯着屏幕去看，帮你维护，围着你转，安全性就大大提高。

泌尿外科和肾内科有什么区别？

这里边我们还会去参考一些其他科室的意见，比如像心脏心功能够不够，我们找心脏科心内科肾功能怎么样？在这儿回到这个话题，就是说泌尿外科对应的一个内科叫肾内科，在这顺便解释一下我们泌尿外科解决的事实，肾上腺、肾、输尿管、膀胱、前列腺等等这些摸得着看得见的病，什么叫摸得着看得见的病，就是里边长东西了，长肿瘤了，有炎症或者结石尿血什么这些，那么对应的另外一个内科叫肾内科。

注意肾内科人家只去照顾肾，而且他照顾的这些情况往往是好像不太容易摸得着看得见，病人可能表现出来的，让你觉得好像跟肾不直接相关，比如什么表现？水肿，小腿肿或者眼睑肿，然后高血压蛋白尿就这些表现，他也不疼，可能也不疼也不痒，至少是让你觉得对应肾的地方没有什么问题，这是肾内科人家管的事儿，所以说肾内科很多病容易跟泌尿外科我们看的混淆，什么肾炎、肾病，包括肾衰竭的透析，实际上都是在肾内科的治疗诊疗的范畴里边，跟我们泌尿外科还是有区别。

更形象一点说我们其实主要是通下水道是吧？人家是修净水器的，我们工种不一样，人家净水器里边可能换零件，用点冲洗液给你通一通或者换个电池换个泵换个滤芯，我们是更下边一个步骤底下不通了，当然净水器里边如果真长了东西了，这个是需要把它卸掉拆掉切掉，当然是归我们管，人家用的是更细腻的一些手法用药物等等这些，所以在这简单扯一下肾内科泌尿外科之间的区别。

外科手术第一是少出血第二是减少负损伤

所以在这顺便提一下，我们外科手术第一个就是少出血，第二个减少负损伤，什么叫负损伤？

就是你切这个东西，周围的器官尽量不受影响，因为我们做肿瘤的有时候会跟我的患者不断沟通这个事儿，术前谈话签字的时候会说有一些可能根据术中情况，不得已的要把周围的器官也要切掉切一部分，虽然谈是这么谈，实际上我们在手术当中是非常小心的，这是我们脑子里边就植入进去的一个根深蒂固的想法，就是周围的先要保护好。

血液在外科医生眼中是非常神圣的

血液对于人有多宝贵多珍贵，为什么珍贵？因为血液的再生太慢了。你血液流失了以后，如果占你的总血量的超过20%，你的血压就兜不住了，就休克了，所以为什么我们像这种大手术复杂手术都要术前要备血，就是以防万一以备不测，那是救命的血。

在这顺便说一下，我们人体里边有多少升的血，60公斤体重的人，你这血占多少升？无论男性女性水占60~80%，但是你不要以为这水都是血留在血管里边，那都是精华，血液只占整个人体体重的8%左右。如果是个60公斤体重的人，他的血液容量血液量应该就是4.8升差不多，4~5升什么概念？

你大可乐瓶子最大的可能咱们就算两升，就算你血多，你的营养好血多，三瓶子就那三瓶的血，你全身天天去循环流。为什么说肾是净化器，血液其实每分每秒都要流过肾的，每分钟大概应该就是一升的血就要从肾滤过一遍，这一天就是循环。所以血液这么宝贵，在我们外科大夫的心目当中，这是很神圣的一件东西，真的非常的神圣，非常的珍惜，能少出点血就少出点血。

以前的外科手术是怎么做的?外科的发展实际上是从非专业到专业，然后从粗矿到精细到精准这么一个发展的过程。最早的时候500年前西医起步，在之前都是胡来，什么放血疗法，然后所有的外科大夫都基本不是专业的，真正动刀动的多的都是理发师,他就是以放血为主，拿个理发剃刀去给它割开放血去。

举个例子，那会儿说膀胱结石取石是专人专门有膀胱结石的，手术师外科大夫专门只做这一个手术的，他怎么取从会阴这个地方进去，摸准了，然后砸开，大概十几秒钟抠出来，完事就得快。为什么快？不快病人疼.

那会儿第一没有麻醉，第二个不快他他出血多，没有止血的措施，炸开以后抠出来赶紧压住了，就靠压迫止血。所以这是有一个发展过程，从非专业到专业以后，经历的是一个什么过程，因为大家要摸索解剖的结构，摸索手术的过程，所以是开一开始开刀，不存在现在微创内镜的这种手术，摸索的过程有一个问题，有些地方是看不清，看不见看不明白的，靠什么？靠手感。

微创替代传统开刀可以让有些手术更精细

所以说原来的开放手术，因为我们都是做开放手术起步的，最早年轻的时候学的，那会还没有微创，没有内镜手术，最开始都是开刀手术开大口，确实有些地方特别是像我们泌尿系统的肾的这些手术，有的地方你看不见太深了，你像肾上腺，有机会我们去放三d的图，你就能理解它有多深，它的人体最中线，而且在最后边你后边就是脊柱和肋骨挡着了，你从后边是打不开看不见的。

从前边你要想看见他就得把所有东西肠子什么全扒了开，在最深的一个地方还看不全。所以那种情况下，你对精细解剖的认识，跟现在的内镜进去以后放大十几倍几十倍的那种感觉，是完全不一样的。但是那种手术高级在哪？它更多的是靠术者的长期的反复的大量的训练，经验的积累，否则你没有手感，有经验的一摸知道这是什么，没经验还不知道怎么回事，现在这种手术就更强调了，精细是因为我们有机会条件去更精细了。

做微创手术不只是因为它的创口小

所以说我会跟我的患者朋友们讲，因为奔着我来是做微创手术是吧？腹腔镜机器人，大家说您这是不是给我做微创，我说什么叫微创？你先告诉我什么叫微创，切口小不疼，弄几个眼出来了，然后里边也不太动，就探囊取物，恨不得跟气功似的是吧？这隔着就拿出来掏出来了就切就掏那就完了，我说你这个理解完全错误，而且是挺要命的一个错误。

因为你要这么理解，咱们俩等于就没有共同语言，就不在一频道了，没法聊了下面。所以我会花很多的精力去给他就开始解释什么叫微创手术，切口小，只是一个方面，而且我认为是最次要的一个方面。更重要的或者最重要的是什么？是因为看得清楚，能够分离切除的更精细更准确，周围损伤更小。

而A不是说本来这个东西我应该切这么多，做了微创了，我切一半就行了，绝对不是这概念。举个例子来说说，因为肾上腺本来就小，我们不拿这说事，说肾长这么大，一肿瘤都快长满了，他理解微创手术是我只可以只切这瘤子，肾我还能留着，这不叫微创。这跟那两回事儿，微床仅指进去切口大小，因为切口小了，有这几个通道，给我们有机会，一个内窥镜进去，然后清晰的放大的视野，然后再加上配合着那些也是微创的器械进去，能够分离得更精细，我们人手是不直接接触里边的。

做微创手术不看患者看的是大屏幕

实际上我们以后有机会我们可以看一看我手术当中的场景，我们不是看着病人做手术，有人说你外科大夫你不看着我，你看谁？我们看大屏幕，这个屏幕是很高级的，就是我们一般家里边看电视打游戏都没必要用这么高清的屏幕，为什么高清就不能有坏点，颜色对比度的调的特别合适，你人体里真实的什么样？因为血管就得是血管，是脂肪就得这就分离的很清楚，分别的很清晰，看着这个情况下，然后我同时器械也进去了，然后我在外边做动作，然后在屏幕里能看到器械和肿瘤周围的器官是一个相对什么关系。

这样的话举个例子，一两毫米的血管在视野底下是一个很粗的东西对吧？这样就看得很清楚，有些东西该留下来的要留，有些必须切的要切，在这种视野底下这个判断会非常准确。

腹腔镜对术者经验要求更高

其实对我们术者来说，对经验的要求会更多更高，为什么？是因为我们直接操作这些器械进去，然后看的这个画面，我们站在病人旁边，这里边是有手感的，就是我器械走多深，然后左右的摆动，包括碰到了什么精细的这种感觉，是很微妙的，这是很重要的一种经验。

所以在这个过程当中，为什么说动作轻柔不敢使劲，就是说我当时的手感是轻轻的将将的碰到这个东西，轻轻地捧着她，哄着她，一点一点拖着这么着哄着往下往下捋，就是这种感觉。

当然你说有些手术就不能这么做，就得用力力道就得大一些，就得使点劲，要不然这东西下不来。所以这个完全是一种这种就属于很精细的个人的这种判断了，形成了一种肌肉记忆了，就是我的视觉和我的远端触觉配合我怎么来判断这个过程。

什么是机器人手术

顺便说一下机器人手术，现在机器人手术大家也有一个误区，奔着你来做手术了，你让机器人给我们做，这机器人姓什么叫什么，能不能信任它？那是科幻片，咱们以后估计会实现，可能今后50年会实现机器人，而现在的机器人其实是机械臂，机械臂是受我们操控的，现在我在一个工作台上去控制机械臂，然后机械臂按照我的动作去实现里边的操作，同时我看的视野也是内镜下的视野放大的视野。

机器人手术的好处有哪些机器人的好处是什么？

是它可以去掉一些人为的抖动，这是可以最好理解的是吧？因为不可避免有时候这个动作不够准确的时候，可能会稍微有移位晃了两三毫米，绝大多数情况下这种晃问题不大，但是对于特别精细的位置，这种晃可能是灾难性。

当然对于比较有经验的这种腹腔镜的术者，这种晃应该基本上是可以屏蔽掉的，不存在的，所以机器人更多的是相当于是更新换代升级，为我们的术者提供更稳定的操作的空间。

第二个机器人的进去的器械跟我们腹腔镜的器械就不一样了，器械是可以旋转的，模仿我们手腕的动作，可以自由旋转，所以它可以实现很多只有在开刀手术，我们手进去直接才能做到的动作。

因为在腹腔镜的时候我们手不进去，我们拿的器械头是转不了的，我怎么转没法转，不存在一个手腕机器人，它实现了这样一个旋转，所以它的最大的优势应该是这两个方面，一个就是避免了这种不必要的抖动稳定。

第二个就是可旋转更灵活，特别适合什么手术，适合一些在里面要精细缝合的，比如像我们下水管道哪破口了，裂了或者窄了，我们需要去一段再给它接上，缝的时候手跟裁缝似的，我进去手缝，机械臂缝跟人手差不多了，也包括比如像做前列腺的切除，整个前列腺癌完整切除以后，你膀胱得跟尿道再接上，接上也是缝合的过程也很重要。

当然还有一个它的优势是什么？机械臂进去以后，他头上就像人手一样，所以他的动作也可以很柔和，就模仿我们人手的这种扒拖这种动作，相当于是传统腹腔镜的直杆的这种上下左右的动作，变成了一个旋转很自由很灵活的一个动作。所以机器人做了以后的我的感觉它越来越像我的手了，越来越越符合我的真正手的动作了。所以我一般会跟我的患者去解释什么叫机器人，你可以理解成你虽然没开刀，但是起到了一个开刀以后，外科大夫脑袋完全扎进去了，然后手在里边做的效果，而且是可以看得更清楚。所以微创手术的概念它在不断的进步。

肾上腺肿瘤长在一侧切完后皮质醇为什么会下降？

切完了瘤子以后，皮质醇会暂时分泌量下来，而且会急剧下降。

有人讲了说你肾上腺两边它都分泌是吧？我这瘤子长在一边了，你给我切这边了，剩下的肾上腺也能分泌，这是一个很好的问题，恰恰是因为这个司令部发这个消息发的太多了，然后对策司令部人家不出声了，你老说话你说我们不管了，我们歇着了，所以暂时造成了对侧肾上腺的抑制，抑制以后它什么时候能再发生，那就得看什么时候能调整过来，这个调整过来之前这段时间很危险，皮脂醇多了，之前说了一大堆毛病是吧？

外形各种紊乱三高，他要是缺了就有生命危险了，皮脂醇如果不够的话，这个人血压就维持不住了，真的就是能要命的，所以这个多了不行，低了更危险。

所以手术之后这段时间补充激素来维持它的稳定，维持一个最基本的量，这个过程也很重要，所以刚才我们通过这个故事是想说明只是这一种激素这一种类型的情况，造成这一种激素的分泌就这么麻烦，这么复杂，带来这么大的风险。

由此可见，肾上腺器官它对于整个人体内分泌的调节的重要性，以及它如果出现了肿瘤或者增生，造成过度分泌以后，对人体再带来的这种不利的重大的影响。今天讲到的只是冰山一角，只是通过举个例子来说，他还有很多其他的表现，我们还有很多不能说有意思的案例，是有很多惨痛的教训，对于患者来说有很多我们不愿意看到的那些故事，但是它在发生，甚至在我们的身边就在发生，我们有机会再去分享。