有位老年朋友跟华子说，他有高血压，肾功能也不太好，一直在服用普利类药物保护肾脏，但有人告诉他普利类药物也可能会伤害肾脏，他有些担心，想换成沙坦类药物行不行？

华子说，普利类药物是血管紧张素2转换酶抑制剂，沙坦类药物是血管紧张素2受体拮抗剂，两者的药理作用机制相似，都是通过抑制“肾素-血管紧张素-醛固醇”系统（RAAS）发挥降压作用，所以对肾脏的影响，两者也相似。

一、血管紧张素2对血压的影响很厉害

肾小球旁器细胞分泌的肾素，在一系列生物酶的作用下，会依次转化为血管紧张素1、2、3……7，其中血管紧张素2（Ang2）对血压的影响最强，可以造成全身微小动脉、静脉收缩，回心血量增多，血压升高。

血管紧张素2也会增加交感神经兴奋性，增加醛固酮的释放，导致钠离子与水分的潴留，增加钾离子排泄，也会使血压升高。

普利可以减少血管紧张素2的生成，沙坦可以阻止血管紧张素2与血管上的相应受体结合，从而降低血压。但要注意的是，普利与沙坦不能联合用药。

二、普利与沙坦的护肾作用

普利与沙坦可以降低血压，改善肾小球内高压、高灌注及高滤过状态，可以改善肾小球滤过膜的通透性，有显著减少尿蛋白的作用。而且还有非血压依赖性效应，可以减少肾脏细胞外基质蓄积，可以拮抗肾小球硬化及肾间质纤维化。

所以肾病患者无论是否有高血压，只要没有禁忌症，都可以使用普利或沙坦对肾脏进行保护。在相关的临床试验中，普利对肾脏的保护证据更加充分，所以在治疗时通常先选择普利。不过普利类药物容易出现干咳的不良反应，如果无法耐受，则可以用沙坦替代。

肾脏出球小动脉上的血管紧张素受体数量显著高于入球小动脉，所以普利、沙坦扩张出球小动脉的作用强于入球小动脉，这种差异性有助于降低肾小球内的压力，但是也会使肾脏血流灌注降低、肾小球滤过率下降。

普利与沙坦在长期使用时，对肾脏有较好的保护作用。但是肾功能不全者在使用普利、沙坦最初的2个月，可能会出现血肌酐升高，甚至急性肾功能衰竭，所以此类药物对肾功能不全者的影响，也被称为“双刃剑”。

普利与沙坦，过敏者以及妊娠、哺乳期要禁用；双侧肾动脉狭窄者，用药后可能会造成肾小球灌注压不足而导致急性肾损伤，也需禁用。

肾功能不全以及单侧肾动脉狭窄者可以用药，但要从小剂量起始，并且在用药前2个月密切关注血肌酐的变化，每1~2周检测1次。普利与沙坦会减少醛固酮的释放，导致血钾升高。而肾功能不全者的离子调节能力减弱，所以需同时检测血钾。

如果血肌酐升幅在30%以内为正常情况，可以继续用药；如果血肌酐升幅在30%~50%之间，需减少药量继续观察，必要时停药；如果血肌酐升幅超过50%，需停药。用药期间如果发现血钾高于5.5mmol/L，也需停药。

利尿药也是常用降压药物，通过排钠、排水发挥降压作用，不过在排钠离子的同时也会排出钾离子，会造成血钾下降。利尿药可以与普利或沙坦联用，对血钾的影响互补减轻。但利尿药缩减血容量后，可能会造成血肌酐异常升高，所以在药物联用时需减量应用。

总结一下，普利与沙坦是常用降压药，长期应用时对肾脏有保护作用。但对肾功能不全者可能是柄“双刃剑”，在用药初期可能会出现急性肾损伤，所以要从小剂量谨慎使用，逐渐加量。

药物需在医生指导下使用，对用药有疑惑，请咨询医生或药师。我是药师华子，欢迎关注我，分享更多健康知识。